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1、申请担任硕士生指导教师人 员 简 况 表一级学科名称： 二级学科名称：申请人姓名： 年 月 日申请人基本情况姓 名性别出生日期专业技术职称定职时间工作单位（含院、系）最高学位及最终学历学位级别学科名称授予时间授予单位学历级别学科名称毕业时间毕业单位主要研究方向1、2、主要经历自何年月至何年月工 作 部 门职务或职称信息认证（签章）协助培养研究生的经历协助指导的硕士研究生情况起止时间协助指导的学生姓名学校本人担任的工作主讲的研究生课程起止时间课程名称课时授课对象信息认证（签章）近三年公开发表具有代表性的学术论文、学术著作或国家发明专利授权（限十项）序号名称（论文题目、著作名称）刊物名称（年、期卷

2、号、页码、检索号、著作书号、出版社）本人排序（第几/共几）1非保守系统的两类变量的广义拟变分原理中国科学.2005,35(2):201-212EI：xxxxxxxxxxxxxx1/32黏弹性理论与应用北京：科学出版社，2004ISBN:xxx-x-xxxx-xxxx-x1/2345678910信息认证 （签章）近三年科研获奖情况序号成果名称奖励等级及授奖单位完成人完成时间1234信息认证（此栏认证时由认证部门填写）获奖成果共 项；其中：国家级 项，部（省）级 项。（签章）近三年承担的主要科研项目序号项目名称来源及起止时间项目级别到款金额状态（在研、结题）12345注：（1）本栏填写申请人近三年承担与硕士学位授权学科相关科研项目（国家级排名前三，省部级排名前二）；（2）横向（限主持）科研项目在“项目级别”栏注明“横向”。信息认证（此栏认证时由认证部门填写）近三年主持并在研科研项目总计 项，其中：国家级 项，部（省）级 项。近三年主持的科研到款经费共 万元（含横向）。 （签章）学科意见： 学科带头人：（签章） 年 月 日资格审查小组意见：组长：（签章） 年 月 日学院学位评定分委员会意见：表决结果：同意 票，弃权 票，不同意 票。学位评定分委员会主席：（签章） 年 月 日岗前培

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