有机食品认证调查表

1、有机产品认证调查表畜禽养殖认证委托人名称：法人代表签字/盖章： 填 表 人：申请日期：年月日中国质量认证中心填表说明1. 本表无法人负责人签字、盖章及填表人签字无效；2. 复制表无法人负责人签字、盖章及内部检查员签字无效；3. 本表涂改无效；4. 本表应打印或用黑墨水正楷填写，字迹应清晰，否那么不予受理；5. 本表应加盖认证委托人公章后有效；6. 本表交付后如补充修改，需提交相应的说明材料；7. 本表所需内容如不适合认证委托人，请注明“无或“不适用；8. 注明“初次申请的内容，连续申请时可不必填写；9. 注明“连续申请的内容，初次申请时可不必填写；10. 可附页说明相关情况，但需在相应内容标明

2、如见 *；11. 如没有标注“初次申请、连续申请、蜜蜂养殖，那么为通用要求;12. 如有疑问，请与认证机构联系。1养殖场根本情况1.1本年度有机产品生产方案养殖场名称地址畜禽名称存栏量 头 /只年出栏量 头 / 只终产品名 称终产品产 量吨1.2同一养殖场内是否存在非申请认证产品或非有机方式生产的产品，是否，如是,请填写下表：养殖场名称地址常规畜禽名称终产品名称终产品产 量吨1.3执行的有机产品标准有口 GB/T19630 欧盟 美国 日本 其他1.4是否通过以下认证：食品平安管理体系认证 HACC认证 GAP认证 IS09001: 2021质量管理体系认证其他认证： 1.5已获有机认证的畜禽

3、：头/只第 年；获转换认证的畜禽： 头/只第年，转换期自 年 月 日起，如转换期不同，请说明不同产品的转换期时间；常规养殖的畜禽： 头/只，养殖区域： <1.6最近一次认证的认证机构名称： 认证年份： 是否有不符合项是 否假设有，请简述不符合项内容： 1.7是否被其它认证公司拒绝或撤销证书： 是否假设有，请描述撤销证书原因、时间等信息：1.8按有机生产方式养殖的时间 1.9是否存在平行生产？ 是 否，如是，是否有相应的平行生产控制措施或文件是否1.10描述近三年养殖情况包括饲养方法、疾病防治、饲料来源、运输和屠宰情况等: 1.11畜禽饲养过程畜禽名称放牧或户外活动时间天室内圈养 时间天养

4、殖周期天年度养殖批数1.12圈舍和活动空间畜禽名称养殖场名称室内面积2 r m /头、只室外面积2 r m /头、只垫草种类1.13养殖周期：1 季节性月至月常年养殖1.14出栏时间：1 季节性月常年出栏其他：1.15常规兽药使用情况表格不够，可另附表格畜禽名称兽药名称使用理由1.16在生产过程中是否接受过有机农业技术人员的指导：是否1.17 按有机农业方式生产存在的主要问题及解决方法:1.18 是否对养殖基地或其周边进行过环境评估是 否；是否有环境评估报告是 否1.19 申请认证的产品是否有检测报告：是 否a检测日期b出具检测报告的检测机构名称 2养殖基地饲养管理2.1请说明养殖基地周围环境

5、情况如所处地理位置；是否有工矿企业、交通主干道、河流、森林等；隔离栏和周围临近地块的使用情况 2021-09-153/0 G第 4 页共 8 页2.2养殖基地污染物排放是否符合环保要求？ 是否，如是，能否提供相关证明材料如排污许可证、环境评价报告等？能 否2.3请说明饲养管理方式如自由采食、栓系、散养、放牧、舍饲等 2.4说明生产管理方式如断尾、阉割、断角、扣环、剪羽等 2.5如果申请的产品为室内饲养，请列出温湿度等环境质量控制措施： 3畜禽引入3.1畜禽来源畜禽名称来源注明自繁或购置单位数量只/头是否受转基因的影响3.2农场是否引进有机畜禽：是 否如否，请描述引入常规畜禽的状态如日龄、健康状

6、况及相关证明材料4疾病防治4.1畜禽免疫情况畜禽名称疫苗名称时间是否转基因疫苗4.2畜禽常规养殖时主要疾病及防治方法：4.3畜禽常规养殖时主要寄生虫及防治方法：4.4有机养殖时畜禽疾病/寄生虫防治情况疾病/寄生虫名称使用药物护理方法是否为有机标准中使用的物质4.5是否实施轮牧：是 否如是，请列出轮牧区域及轮牧面积： 5饲料和饲料添加剂5.1饲料添加剂来源主要饲料比例以干物质计：饲料/添加剂名称比例来源是否经过有机认证或是否为GB/T19630.1允许使用的物质5.2描述当出现有机饲料缺乏等紧急事件时的处理方案： 5.3饲料是否在农场内加工：是 否女口果是，请描述饲料加工过程： 如果否，列出饲料

7、加工者的名称和地址： 5.4农场是否同时贮存有机和常规饲料：是 否如果是，描述有机饲料和常规饲料的隔离措施： 5.5在饲料贮存中常见虫害或鼠害及防治方法： 5.6描述饲料种植基地的管理状况： 6.1畜禽饮用水是否经过处理：匚是 否如果是，请说明需处理的原因：使用物质及方法：6.2生产用水是否满足GB5749要求 是否。能否提供检测报告是 否6.3是否给饮用水加药，是 否，假设是，药剂名称： 7奶的处理7.1描述奶的收集过程与方法： 7.2描述取奶生产设备的清洁管理情况如清洁方法、清洗物质、清洗周期等： 7.3 描述奶的处理方法： 8运输、屠宰、贮存、销售8.1屠宰场名称和地址：8.2畜禽从农场到屠宰场的距离： 公里8.3畜禽运输过程中是否使用镇静类物质：匚是 否，如是，请列出所使用的物质：8.4运输时水和食物供给情况： 8.5畜禽屠宰方法致晕、活宰等： 8.6描述屠宰后畜禽肉的处理如分割、包装、产品规格、贮藏等： 是否存在二次分割和包装是 匚否，如是，描述二次分割和包装情况：8.7如果仓库同时贮存有机和常规产品，是否有把有机和常规产品区分开的措施：是 匚否CQC/070R02.02 (02)8.7简述仓库鼠害、虫害等有害生物控制措施如熏蒸等:8.8产品主要销售区域、各区域销售量、主要销售商：上年度产品主要销售区域、主要销售商、销售量、销售额： 本年度销售方案：9