术中失血量和输血指征的正确评估及其临床意义

1、术中失血量和输血指征的正确评估与其临床意义分类：麻醉管理 2006-11-23 18:35外科治疗是通过对人体进行合法、有序、无菌的伤害性手术，到达完全或局部解除患者因外科性疾病而引起的痛苦。因此，作为麻醉工作者，必须对每位手术患者的失血情况和体血容量情况作 岀比拟准确、全面的评估，便于科学、合理的输血和输液即容量复，并确保患者生命体征的平稳 和手术的成功。否那么，无论是失血量准确有否、还是输血输液过多、 过少，都会给患者带来危害,甚至可危与生命。况且，滥用血液制品，无论对国家、对社会，还是对家庭、对患者有害无益。1 术中失血量的评估方法所谓术中失血量，其实是指循环血容量的丧失，包括血液中无形

2、成份即血浆和有形成份主要是红细胞的丧失，循环血容量丧失过多30%、过快，机体不能与时有效适应和体液补充，就可发生低容量性休克，表现为血压下降、心率增加、头晕、恶心、呕吐、呼吸困难、躁动不安甚至 昏睡。因此，失血量的准确评估包括血液无形成份和有形成份的丧失对科学、合理输血输液、与时恢复有效循环血容量具有与其重要的临床意义，不容无视。为了能够准确评估失血量，必须对患者术前全身情况作一评估，包括患者的年龄、体能、营养与各脏器功能状态，尤其根底红细胞压积Het和血红蛋白Hb，便于对不同手术患者能耐受失血量的最大平安限量进行预测，同 时结合手术进程进行实时调整输液种类和量，以确保手术患者生命体征的平稳。

3、表1 SI*与失血量的关系SI估计失血量1.010001.520002.0>3000*正常值：0.50.72.1 观察法术前访视病人或患者进入手术室后，应对患者的皮肤、口唇、巩膜、球结膜、眼结膜与粘膜色泽相对于患者术前根底 Het和Hb的相应表现和体征进行评估，可以有效地对体 Het和Hb动态变 化作岀最快的初步判断。 患者入手术室后的相对根底 BP和HR也非常重要，因为BP和HR可间接 反映循环血容量的变化与失血量的多少。对于急诊创伤性病人，监测和记录未经任何处理前的BP和HR尤为重要，根据此时的BP和HR值，结合病人全身情况和创伤部位，可以对的失血情况作一粗略估计，为与时处理和救治不

4、仅提供依据，还成为证据。假设快速计算患者休克指数SI=HR/BPs，较单纯BP或HR更能反映患者的失血情况表11。假设能进行实时监测生命体征、计算SI，结合全身观察，应该说对病人的失血情况作岀一个比拟正确的评估。2.2 显性失血的评估如果时间允许，应与时采血进行Hb或Het测定，以了解患者的现时血液稀释或浓缩情况，为后续处理提供依据。假设未能与时获得术前Hb或Het，那么根据患者的年龄、性别、体能、健康、营养、职别等全身状况，对患者原有正常的Het或Hb值作岀评估，并结合实时测得的Het或Hb,可对患者岀血情况作岀较正确、合理的估算。对于正常健康成人个体来说，根据公式1可以估算岀患者术前、术中

5、甚至术后的可能失血量失血量也是相对的，即相对于不同Het状态下的失血量是不同的，此公式特别适合于急诊抢救性手术病人， 其准确性很大程度上取决于估算正常 Hct 的准确性。 对于择期手术患者来说， 由于能 测得术前正常 Hct 值，不仅能较正确地、 动态性监测失血量， 而且对其在术中或术后失血量的耐 受性作出评估。 根据每一手术患者综合体质情况， 先确定患者耐受的最低平安Hct 值( 目标 Hct) ，那么：1) 实际失血量的估算：2) 确保目标 Hct 状态下失血量的预计：或：-rAi 浸血纱布中出血量的计算，通常采用称重法，即：吸引液中失血量的计算：1) 容量测定法此法估计的失血量可能显著大

6、于实际失血量， 这是由于随着血液的不断稀释， 出血过程中有形成 分的丧失也相应减少。因此，通过此法估计的失血量，千万不能同样量的全血或RBC悬液输给病人，否那么容易发生容量超载现象，重者可诱发肺水肿、右心衰竭甚至死亡。2)吸引液 Hb 测定法手术过程中失血量的计算多根据浸血纱布数量或重量 (公式 5) 、吸引瓶失血量 (公式 67) ，并参 考患者外周肤色、粘膜颜色、外周毛细血管如球结膜、眼结膜、指(趾) 甲床充盈情况进行粗略估计，有条件者动态监测 Het和Hb的变化。但这种评估带有很浓的主观性，即使有着非常丰富的 临床经验，不必要的、过多的、过滥的临床用血或血制品时有发生，后者不仅对患者没有

7、好处， 反而有感染血源性传染性疾病的可能。然而，由于对失血量估计严重缺乏，出现严重的血债( 如Hct<20%或Hb<6g/L)，可随时危与患者的生命平安，重者可引起致残或死亡。因此，如何正确估 价失血量， 对科学、 合理指导围术期输注输血具有十分重要的临床意义。影响临床工作中显性失血量评估的因素有： 创面出血或渗血流至敷料、 治疗巾或地面上的显性失血； 渗出血的质量 即渗岀血中Het或Hb水平，后者受原有体 Het或Hb水平，血液稀释情况的影响；冲洗或清洗创面、或胸腹腔的用水量。2.3 非显性失血的评估主要是手术创面的水份或血浆成份的丧失， 与手术部位、 创面大小、 手术时间长短密

8、切 相关。其它如经气道、皮肤丧失的水份。2 术中输血的指征和评估输血事业经过 160 年的风风雨雨， 推动了全球医疗卫生事业的开展， 尤其在抢救外科失血或其他 危重病人中曾发挥过巨大作用，并至今仍是抢救此类病人的重要手段。但是，自从80年代人类发现爱滋病以来， 特别是 1985 年法国爆发了世界罕见的“输血感染案和 2001 年发生在中国上 蔡、的“爱滋病村，给输血事业带来了很大冲击，即对既往输血的“平安性、“必要性、 “合理性向人们敲响了警钟， 并随着对血液中有形、 无形成分的生理功能的认知， 对过去沿用 几十年的输血作用或输血理念亦发生革命性转变，具体表现在： (1) 输血可以救人也可害人

9、； (2)能不输血就不输血； (3) 全血不“全，即血液在离开人体后，在采用、保存、运输过程中，可 发生系列“保存性损害与活性成分和功能的丧失；(4) 新鲜血并不比保存血好； (5) 急性岀血并不需补全血； (6) 成分输血， 即“缺什么， 补什么， 而不是过去沿用多年的“岀多少、 补多少 输血原那么。 总而言之， 外科手术期间的失血不必用等量全血回输给病人，但失血究竟可以岀至何种程度可以输血呢？至今尚未定论，也难定论，应遵循个体化输血原那么，即结合患者原有Het 或 Hb 水平、体质、年龄、营养、心肺功能等综合情况而定。首先，要对患者失血量和循环血容 量情况作出科学、合理的评估，这不仅是科学

10、、合理输血的前提和根本条件， 更是维持患者重要 脏器功能的根本保证。 其次考虑应该给患者输什么？何时输？输多少？输多快？但亦必须遵循个 体化输血原那么，切忌机械输血。外科手术期间评估循环有效血容量的方法有：观察法：即观察 患者末梢循环充盈情况如指甲床毛细血管、颈外静脉充盈情况，以与粘膜、口唇、眼结膜、球结 膜色泽情况；心率；血压； SI :CVPHet :Hb。影响失血量和循环血容量准确评估 的因素： 术前禁饮禁食的时间与补液情况； 术前肠道准备时间与用药情况； 第三间隙的储 水量如胸腹腔积液、积血量，肠腔积血量等；低体温；显性岀血量和体液量如胃引流物、尿 量等的准确评估；非显性水份丧失如创面

11、、呼吸道蒸发量的准确评估；术前显性失血情况， 尤其急诊外伤病人；诊断性失血。输血的指征国外尚有争议。多数人认为如果 Hb达不到100g/L、红细胞压积达不到 30%(又 称 10/30 规那么 ) ，就不能承受手术，但这个指南首先遇到严重贫血、严重脾功能亢进和终末期肾 病等病人的挑战。事实证明尽管Hb<100g/L,携氧能力降低，但只要维持足够的血容量，组织仍能保持正常氧合。因为，人的携氧能力是需要氧量的 4 倍， 是重要的生理储藏， 所以硬性规定输 血的指征为 100g/L 可能是不合理的，而且还会使许多危重病人因此失去救治的时机。美国国立 卫生研究所 (NIH) 和美国医师学会推荐的

12、输血阈值为 70g/L 。而美国血库协会那么建议 Hb<80g/L 作 为阈值。最近 Hebert等对ICU病人的输血指征进行研究后指岀，低危病人Hb以70g/L90g/L为宜，高危病人 Hb最好维持在100g/L120g/L。我国?临床输血技术规?，重新制定了新的较 为合理输血指征：“ Hb>100g/L, 般不必输血；Hb<70g/L，才需输血；Hb在70100g/L，结合病人心肺功能情况以与术后是否有继续岀血可能而决定是否输血，从而使输血指征个体化。 这在一定程度上控制了滥用输血指征的现象。3 术中体液复的新观念3.1 预扩容法正确评估术前每一患者体液 (生理性丧失、医

13、源性丧失 ) 与失血情况即水债、血债，并将其 1/2 液体量在尽可能短的时间输入， 防止在实施麻醉尤其脊椎麻醉过程中发生低血压甚至低血容量性 休克；3.2 血液稀释法术中保持轻中度血液稀释状态， 不仅有利于减少术中岀血过程中有形成份的过多丧失，而且对降低血浆粘滞度、改善微循环和心输岀量(CO)有好处。具体措施有：目标性血液稀释(target hemodilution,THD):用等量胶体溶液与全血交换将血液稀释目标Hb或Het的一种方法；急性术前血液稀释(acute preoperative normovolumic hemodilution,APNH)：手术开始前35天，预先放岀一定血量进行

14、贮备，同时晶体/胶体代替以保持正常血容量；急性等容血液稀释(acute normovolumichemodilution,ANN):手术开始前自患者体放岀一定量的血液，同时输入晶体 /胶体液以保持血容量不变的一种方法； 急性限制性正常血容量血液稀 释：最终Hct为28%;极度血液稀释(EHD)： Hct<0.2 ;急性高容(超容)血液稀释(acute hypervolumic hemodilution, AHH)：手术开始前预先扩容 (晶体/胶体液)约2535% 急性非等容血液稀释 (acute non-normovolumichemodilution,ANNH)手术开始前先放岀一定量血

15、液，随后进行预先扩容 (晶体/胶体液)约2530%。3.3 临床进展1) 术中岀血量少于 1000ml 者，只要能保持有效血容量，可以不输血。2) 即使失血量达血容量 2030%，只要病人没有严重心肺疾病，并能与时有效补充血容量( 胶体可代血浆、白蛋白液等 ) ，生命体征平稳，亦可以不输血。只有当失血量大于血容量的35%以上，并伴有循环虚脱现象时，可考虑输注浓缩RBC悬液。3) Hct 不低于 0.20 ，组织不会发生缺氧， 心率也无明显增加， 因此临床上将最低 Hct 限定在 0.25 是平安的。4) 加强术中动静脉压和 Hb、Hct 的动态监测， 按适宜比例输入晶胶液体， 可大大减少主观性用血，同时起到了科