妊娠期急性脂肪肝病例分享

1、妊娠期急性脂肪肝病例分享武汉大学人民医院重症医学科王常永.病史摘要 患者，女，24岁 主诉：停经40+3周，全身黄染3天 现病史 患者平素月经5/28天，末次月经2015-7-23，预产期2016-4-30，停经后自测尿HCG（+），在当地医院诊断为早孕。孕早期有恶心、呕吐等反应，孕4月自行消失。孕20周自觉胎动，孕期定期产检，无明显异常，孕晚期无头昏、头痛、视物模糊、心慌胸闷等不适。近3天感全身皮肤黄染，间断牙龈出血，无腹痛、腹胀及阴道流血，在外院查肝功能异常，遂转入我院，门诊以“孕2产0孕40+3周肝功能异常原因待查：妊娠期肝内胆汁淤积症？急性妊娠期脂肪肝？头位”收入院。 自怀孕以来，患者

2、精神、饮食、睡眠均可，大便同上，小便正常，体力无明显改变，体重呈生理性增加。. 既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病病史，否认乙肝、结核病史，否认药物及食物过敏史。 体格检查：BP 120/80mmHg R 20 次/分 P 80 次/分 T 36.5 患者神志清楚，全身皮肤及巩膜黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，律齐，未闻及明显杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无明显水肿。 妇科检查：腹围 105cm，宫高36cm，胎心142次/分 ，律齐，未及明显宫缩。 辅助检查：2016-4-27 外院腹部B超提示：晚孕，单活胎，头位。 . 20

3、16-5-4 本院 血常规：正常 生化： TBIL 176.90 umol/L DBIL 147.60 umol/L Urea 5.00 mmol/L Cr 95.00 umol/L 凝血：PT 24.80 s PT-act 26.10% APTT 81.30 s 血糖：4.50 mmol/L 血氨：47.10 umol/L 尿胆红素 ：+ 腹部B超：晚孕，单活胎，头位，羊水少.初步诊断 孕2产0孕40+3周 妊娠期急性脂肪肝 头位 MODS （肝、肾、凝血）.鉴别诊断 Hellp综合症(溶血、肝酶升高和血小板减少三联征）：除妊娠期高血压疾病和溶血指标异常外，虽血小板减少，极少发生FGH 和意

4、识障碍，肝病理检查提示非特异性炎症改变。 重型病毒肝炎：患者肝功能明显异常，白细胞多正常，肾衰出现较晚，低血糖较少见，但肝昏迷较明显，体检和影像学检查多有肝脏缩小表现，肝炎病毒血清学检测呈阳性，肝组织病理学提示肝细胞广泛坏死，缺乏急性脂肪变依据。 妊娠期肝内胆汁淤积症：瘙痒为首发症状，瘙痒和黄疽为突出表现，且贯穿于整个病程，分娩后很快消失，肝酶仅轻度升高，无精神障碍，凝血机制异常和多脏器损害等。.Swansea诊断标准.治疗 给予纠酸、输血（血浆、冷沉淀）治疗 护肝利胆（还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱、腺苷蛋氨酸）治疗 积极完善术前准备，行剖宫产术，产一活男婴 术后转入ICU.入科情况体格检查

5、：BP 120/80mmHg R 13 次/分 P 88 次/分 T 36.8 患者神志清楚，全身皮肤及巩膜黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率88次/分，律齐，未闻及明显杂音。腹软，腹部伤口敷料干燥，肝脾肋下未及，双下肢无明显水肿。 辅助检查： 血常规：WBC 10.94 109个/L 中性比 84.20% 生化：ALT 167 U/L AST 250 U/L ALP 587 U/L 凝血：PT 22.50 s PT-act 29.30% APTT 76.80 s 血糖：3.40 mmol/L ng/mL MYO 404.74 ug/L NT-proBNP ：147

6、.00 pg/mL .入科诊断 孕2产1孕40+3周剖宫产 产一活男婴 左枕前位 羊水过少 妊娠期急性脂肪肝 MODS （肝、肾、凝血）.治疗方案 给予纠酸、输血（血浆、冷沉淀）、护肝利胆、预防肝性脑病治疗 抗感染治疗 营养支持（蛋白补充）治疗 维生素补充 促进宫缩、抑酸护胃预防应激性溃疡 必要时血浆置换治疗.病情变化5月7日体格检查：BP 140/90mmHg R 16 次/分 P 63次/分 T 36.5 患者烦躁不安，全身皮肤及巩膜黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率63次/分，律齐，未闻及明显杂音。腹软，腹部伤口敷料干燥，肝脾肋下未及，双下肢无明显水肿。 辅助

7、检查： 血常规：WBC 12.68 109个/L 中性比 82.60% PLT 86.00 109个/L 生化：ALT 48 U/L AST 53 U/L ALP 349 U/L 凝血：PT 21.80 s PT-act 30.40% APTT 58.50 s 血糖：4.90 mmol/L .治疗方案 考虑肝性脑病，行血浆置换+CRRT，连续6日 患者神志转清 5月15日，患者神志恍惚，再次行血浆置换 5月16日，患者神志转清 5月18日，患者转感染科继续治疗 6月8日，患者神清，肝肾凝血功能正常，出院.TBIL（umol/L), day1, 177TBIL（umol/L), day2, 16

8、9TBIL（umol/L), day3, 213TBIL（umol/L), day4, 264TBIL（umol/L), day5, 279TBIL（umol/L), day6, 264TBIL（umol/L), day7, 213TBIL（umol/L), day8, 150TBIL（umol/L), day9, 179TBIL（umol/L), day10, 203TBIL（umol/L), day11, 197TBIL（umol/L), day12, 239TBIL（umol/L), day13, 241TBIL（umol/L), day14, 183TBIL（umol/L), day1

9、5, 255DBIL（umol/L), day1, 147DBIL（umol/L), day2, 137DBIL（umol/L), day3, 163DBIL（umol/L), day4, 205DBIL（umol/L), day5, 200DBIL（umol/L), day6, 205DBIL（umol/L), day7, 168DBIL（umol/L), day8, 128DBIL（umol/L), day9, 146DBIL（umol/L), day10, 140DBIL（umol/L), day11, 157DBIL（umol/L), day12, 189DBIL（umol/L), d

10、ay13, 203DBIL（umol/L), day14, 158DBIL（umol/L), day15, 214Amon（umol/L), day1, 47.1Amon（umol/L), day2, 53.2Amon（umol/L), day3, 74.3Amon（umol/L), day4, 98.4Amon（umol/L), day5, 114.3Amon（umol/L), day6, 101.8Amon（umol/L), day7, 57.1Amon（umol/L), day8, 58Amon（umol/L), day9, 58Amon（umol/L), day10, 31.5Amon

11、（umol/L), day11, 22Amon（umol/L), day12, 25Amon（umol/L), day13, 35Amon（umol/L), day14, 25.3Amon（umol/L), day15, 45.7TBIL（umol/L)DBIL（umol/L)Amon（umol/L)血浆置换及CVVH.PT（S), day1, 24.8PT（S), day2, 22.5PT（S), day3, 22.6PT（S), day4, 23.7PT（S), day5, 21.8PT（S), day6, 18.8PT（S), day7, 20.3PT（S), day8, 17.3PT（

12、S), day9, 13.7PT（S), day10, 14.2PT（S), day11, 14.4PT（S), day12, 13.4PT（S), day13, 13.2PT（S), day14, 12PT（S), day15, 11.2APTT（S), day1, 81.3APTT（S), day2, 76.8APTT（S), day3, 72.4APTT（S), day4, 63.9APTT（S), day5, 58.5APTT（S), day6, 46APTT（S), day7, 119.6APTT（S), day8, 61.5APTT（S), day9, 42.6APTT（S), d

13、ay10, 58.6APTT（S), day11, 44.7APTT（S), day12, 45.9APTT（S), day13, 43APTT（S), day14, 36.9APTT（S), day15, 31PT（S)APTT（S)血浆置换及CVVH.李佳宁等北京医学2015年第37卷第5期于艳等临床军医杂志 2016 年7 月第44 卷第7 期.如何选择血液净化方式 根据患者肝肾衰竭的程度不同，针对性选择不同的血液净化治疗方式 对于总胆红素水平300 mol/L，以PE 为主，联合HP，合并肾衰竭再联合CVVHDF，如果肾功能明显好转就以PE 联合HP，或者单独应用，当总胆红素水平200

14、 mol/L，以综合支持治疗为主。当严重肝功能衰竭，出现意识障碍肝性脑病时选择PEHPCVVHDF，加强清除患者体内各种可能的有害因子有毒物质 当总胆红素200 mol/L，意识清醒者，无利尿状况下尿量50 ml/h，不需 要行血液净化治疗，以综合支持治疗，未影响患者预后李茂琴等中华临床医师杂志(电子版)2013 年11 月第7 卷第21 期. 如伴有肝性脑病时，选用PE加血浆灌注；伴有肾功能衰竭时，选用PE加HF、HD；伴有高胆红素血症时，选用PBA；伴有水电解质紊乱时，选用PE加HF、HD；有时同时予3种以上方法联合应用 胆红素吸附联合DCRRT 分子吸附再循环系统(molecular adsorbent recycling system，MARS）人工肝支持系统治疗指征、标准及技术指南中华传染病杂志。2002，20：254258车文体等中国血液净化2008年4月第7卷第4期Steingrub J S. Critical Care Clinics, 2004, 20(4):763776. 研究认为Swansea诊断标准用来诊断AFLP可适当放宽至5项，以提高AFLP的检出率，使更多的AFLP孕妇得到及时