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营口市平安文化建设示范企业复审表填表单位：填表日期：年月日营口市平安生产监督管理局申请单位单位地址 ：隶属关系中央省1市R以下合资外资含外资控股他所属行业麟非矿山化L电b 冶金交运输 建施工力工制造 车工烟爆竹特种设备用爆炸物品口它法定代表人 平安文化负责人 邮箱工商注册号组织机构代码证企业平安生产工作管理职能部门：企业平安文化建设职能部门设置及人员情况：“平安文化建设示范企业命名年度：近年 来 事 故是否有死亡或一次3人含以上重伤生产平安责任事故：年年今年至月份起数人数起数人数起数人数重伤轻伤重伤轻伤重伤轻伤重伤轻伤重伤轻伤重伤轻伤伤 害 情 况企业根本情况企业根本概况、平安生产根本情况等；可另附材料， 限1000字以内企业平安文化建设总结报告近三年来平安文化建设的根本情况、 方 法措施步骤、特点特色等，特别是平安文化建设的方法和理论创新， 形成的特色、模式，产生的成效、成果；近三年来企业发挥示范带头 作用所做的工作；其他反响平安文化建设的材料；可另附材料，限4000字以内企业按照?市级平安文化建设示范企业评价标准?修订版自评得分：企业自评意见:法定代表人签名:申请单位盖章年 月 日此栏由县市区平安监管部门填写 县市区平安生产监督管理局复审意见:分管领导签名:单位盖章年 月 日此栏市级平安监管部门填

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