保健食品经营企业卫生许可备案批件核发申请表

1、 保健食品经营企业卫生许可（备案）批件申请资料 一、保健食品经营企业卫生许可（备案）批件申请表保健食品经营企业卫生许可（备案）批件申请表申请单位 沈阳市皇姑区民康百路通保健品销售部 申请日期 2011年4月1日 沈阳市食品药品监督管理局填 写 说 明1、本书由申请者填写后交行政审批服务中心食药监窗口。2、申请书及申报材料均为一式一份，均由行政机关留存，申请人如需要保留，需自行备份。3、除原件外，应用A4纸打印或复印，不得使用传真件。4、外文资料应有中文译文。5、除检验机构出具的检验报告原件外，所有资料应逐页单独编写页码，每页加盖公章。如单位未取得公章，则需在每页材料上注明单位全称，并加盖法人名

2、章。6、申报图纸须有平面布局的功能、尺寸、设施等文字标注。7、申请“备案”项目，填写申请的经营范围和种类。8、单位名称应按照工商预留或核准的名称填写，单位地址应按照房屋产权证明的地址填写。9、表格填写应用电脑打印，内容准确，签名（盖章）字迹清楚，不得使用涂改液涂改，表格中，不得空项，空项处以“无”字填写。 申请单位沈阳市皇姑区民康百路通保健品销售部经济性质有限责任 独资法定代表人徐恭富企业负责人张靖齐食品安全管理员张靖齐体检人数2人经营地址沈阳市皇姑区宁山中路75号经营面积90平仓库地址沈阳市皇姑区宁山中路75号仓库面积10平联系人及 移动电话原许可证号申请备案项目： 保健食品经营。申请材料目

3、录 ：1、企业“保健食品经营企业卫生许可（备案）批件”申请表；2、企业名称预先核准通知书、营业执照、药品经营许可证副本原件、复印件；3、企业（连锁）总部“保健食品经营企业卫生许可（备案）批件”复印件（单体除外）；4、企业经营场所（仓库）房产证明、租凭证明（住宅：须提供物业公司、社区、同层业主同意作经营场所证明）原件、复印件；5、经营场场所（仓库）地理位置图、平面布局图（包括卫生设施）；6、企业提供保健食品生产企业营业执照、批准证书、卫生许可证、检验报告单（厂家购货）；、企业提供经营企业营业执照、卫生许可，保健食品生产企业批准证书、卫生许可证、检验报告单（经营企业购货）。、项，三种以上提供三种，

4、三种以下提供全部（检验报告在一年有效期内），资料需加盖出具单位公章；7、企业购入进口保健食品，应索取进口保健食品：批准证明文件复印件、口岸进口食品监督检验机构的检验合格证明（复印件）,资料需加盖出具单位的公章）；8、企业保健食品安全管理制度目录；9、企业保健食品经营品种目录；10、企业法定代表人（负责人）身份证、学历证（董事会决议、章程、任命文件）原件、复印件；11、企业保健食品安全管理人员身份证明身份证明、学历证明、健康体检合格证明原件、复印件；12、企业保健食品经营人员身份证、健康体检合格证明原件、复印件；13、企业授权委托他人申报的，应提供授权委托书；14、企业保健食品经营备案表申请须知

5、。申 请 人 保 证 书企业在申请“保健食品经营卫生许可（备案）批件”过程中，经授权委托办理人认真核准，申请资料（原件、复印件），真实、合法，无虚假内容。如有不实之处，企业愿负责全部法律责任，并承担由此产生的一切后果。此保证法定代表人（负责人）签字（盖章）： 申请人（委托人）签字（盖章）：沈阳市皇姑区民康百路通保健品销售部 2011年4月1日受 理 日 期 年 月 日受理人员：经办人审查意见：批准 不予批准备案项目：审查人员： 年 月 日复核意见： 负责人签字： 年 月 日 审批意见：主管局长签字： 年 月 日批件发放日期： 年 月 日备案编号：沈保备字（2011）第 号 二、企业名称预先核准

6、通知书营业执照、药品经营许可证原件、复印件沈阳市皇姑区民康百路通保健品销售部 2011年4月1日 三、连锁企业总部保健食品经营企业卫生许可（备案）批件复印件沈阳市皇姑区民康百路通保健品销售部 2011年4月1日 四、企业经营场所（仓库）房产证明、租凭证明（住宅：须提供物业公司、社区、同层业主同意作经营场所证明）原件、复印件沈阳市皇姑区民康百路通保健品销售部 2011年4月1日 五、企业经营场场所（仓库）地理位置图、平面布局图（包括卫生设施）沈阳市皇姑区民康百路通保健品销售部 2011年4月1日 六、企业经营保健食品生产企业批准证书、卫生许可证、检验报告单，三种以上提供三种，三种以下提供全部（当

7、年有效期）沈阳市皇姑区民康百路通保健品销售部 2011年4月1日 七、企业保健食品安全管理制度目录保健食品安全管理制度目录1、保健食品安全管理责任制和岗位职责；2、经营场所和仓库卫生管理制度；3、从业人员健康管理和培训制度；4、保健食品进货查验、进货记录、档案管理、索要索证和销售管理制度；5、首营企业和首营品种审核制度；6、保健食品售后服务和召回制度；7、保障食品安全的其它制度。沈阳市皇姑区民康百路通保健品销售部 2011年4月1日 八、企业保健食品经营品种目录1、2、3、 沈阳市皇姑区民康百路通保健品销售部 2011年4月1日 九、企业法定代表人、负责人资格证明（董事会决议、章程、任命文件）

8、原件、复印件沈阳市皇姑区民康百路通保健品销售部 2011年4月1日 十、企业保健食品安全管理人员身份证明身份证明、学历证明、健康体检合格证明沈阳市皇姑区民康百路通保健品销售部 2011年4月1日 十一、企业保健食品经营人员身份证、健康体检合格证明沈阳市皇姑区民康百路通保健品销售部 2011年4月1日 十二、企业授权委托申报的，应提供授权委托书授 权 委 托 书（保健食品经营“备案”）委 托 方：沈阳市XXXXX公司被委托方： XX工作单位：沈阳市XXXXX公司 职务： XX联系电话： XXXXXXX兹委托 XX 办理 保健食品经营“备案” 事宜。授权范围：1、接受行政机关依法告知的权利。 2、

9、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。 3、代理委托方行政许可审查中的陈述和申辩的权利。 4、签收 的权利。 5、其他权利： 。委托期限： 年 月 日至 年 月 日。委托方单位盖章： 被委托方（签字）章：年 月 日 年 月 日附：被委托方身份证复印件保健食品备案申请须知您好：食药监窗口免费为您提供保健食品备案申请须知，请您在正式申报保健食品备案之前仔细阅读，确认是否了解以下事项、是否完成申报前的各项准备工作：1、您在申报前应当已明确沈阳市保健食品经营企业备案审核记录表中的具体要求，并按照现场审核标准逐项完成验收前的准备工作。2、您在确认已具备现场审核条件时，按规定准备齐全申请材料，经窗

10、口审查符合规定，我们将给您开具行政许可受理通知书作为受理材料的凭据，审批时限从通知单开具时间计为10个工作日办结；3、请您在递交的申报表中留下沈阳本地的联系电话，以便于在现场验收时和您及时沟通。4、申请材料统一使用A4规格纸张打印、复印，一式一份，中文使用仿宋体3号字，并标明目录及页码分装成册。5、在提供复印件时应出示原件。复印件应清晰，并与原件完全一致，不得使用传真件。6、凡提交的申请材料均应逐页加盖本单位公章。未取得公章的，则需在每页材料上注明单位全称，并加盖法定代表人（负责人）名章和签字。药品经营企业连锁门店、有限公司分支机构的申请材料应在每页加盖总部的公章。7、应提供用电脑绘制的经营场

11、所、场地地理位置图与平面布局图。经营场所、场地地理位置图应标注地理方位（东南西北）及企业名称，平面布局图应标注使用面积及相关设施设备。8、从业人员健康体检合格证明应在有效期内（从业人员两名以上）。9、企业提供保健食品生产企业营业执照、批准证书、卫生许可证、检验报告单（厂家购货）；、企业提供经营企业营业执照、卫生许可，保健食品生产企业批准证书、卫生许可证、检验报告单（经营企业购货）。、项三种以上提供三种，三种以下提供全部（检验报告在一年有效期内），资料需加盖出具单位公章；10、企业购入进口保健食品，应索取进口保健食品：批准证明文件复印件及口岸进口食品监督检验机构的检验合格证原件（复印件），资料需

12、加盖出具单位的公章；11、申请保健食品备案，应为企业法人代表（负责人或业主），如委托代理应为本企业人员，必须有授权委托书，加盖甲方公章和法定代表人名章，说明委托的内容及承担的后果、责任等。12、保健食品经营企业要在经营场所外部安装商号标牌，标牌应醒目规范，所标示的企业名称应与工商部门核准登记的名称一致，不得简写。13、保健食品经营企业设有仓库的，仓库内应合理划分合格区、不合格区、待验区（退货区）。14、经营场所是住宅的，须提供物业公司（社区）同意作为经营场所的证明（盖公章），并征得同层其他业主的同意（签名）。15、我们在进行现场审核时，请您提供企业法人代表（负责人或业主）身份证原件，食品安全管理人员的身份证、毕业证、体检证原件，装订成册