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1、 神内童宣元39岁 汉已婚八+5 870789安徽省舒城县农民舒城县张母桥长堰村2012-08-27-18-302012-08-27-19-40患者家属双下肢无力4小时。 患者4小时前无明显诱因下双下肢无力,呈持续性,无头痛,呕吐,无痉挛,抽搐,行走受限,后症状继续加重,累及上肢,无胸闷心悸,无胸痛呼吸困难,在当地医院就诊考虑为低钾性瘫痪,建议我院就诊,在急诊科查电解质提示:K:2.09mmol/L。病情较前加重,今为求进一步诊治入院,病程中无发热,无饮水呛咳,无声音嘶哑,无吞咽困难,无腹痛腹泻,无肢体麻木,饮食欠佳,精神差,大小便正常。2天前出现眼眶红肿,今在当地医院给予头孢菌素,左氧氟沙星
2、,克林霉素输液治疗。 一般 否认“高血压”病史,否认“糖尿病”史。 否认“肝炎”、“结核”等传染病史 不详。否认手术,外伤史。 否认输血史。否认药物过敏史。生于原籍,否认疫水接触史,否认不良嗜好。 已婚已育。不详。否认家族性遗传性疾病史。2童宣元神内八+587078936.220次/分76次/分113 /69mmHg发育正常,自主体位,车入病房,营养一般,查体合作,对答切题。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。 头颅无畸形,眼眶周围红肿,伴渗出,结膜无充血水肿,巩膜无黄染,耳鼻无畸形,无异常分泌物溢出,口唇无紫绀,咽部无充血,扁桃体不大。 颈软,气管居中,未见颈静脉怒张,甲状腺未
3、触及。 胸廓对称无畸形,呼吸节律规整,双肺呼吸音清,两肺未闻及干湿啰音,HR:76bpm,律齐,心浊音界不大,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾区无叩击痛,移动性浊音(-),肠鸣音不亢。未检。未检。 脊柱无畸形,无压痛及叩击痛,肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、双下肢无水肿。 见专科特点。 意识清楚浅中重度昏迷,言语正常不清不能,精神正常,双侧瞳孔直径约3mm,对光反射灵敏迟钝消失,左右两侧鼻唇沟浅对称,伸舌居中偏左右不合作,双下肢远端肌力3级,近端肌力3级,双上肢肌力4级,肌张力低,腱反射减弱,双侧Babinski征阴性,颈无抵抗,克布氏征阴性。3童宣元神内 八+58707
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