产业技术创新战略联盟试点申请书国家科技部

1、附件1产业技术创新战略联盟试点申请书（申请试点联盟使用） 联盟名称： 对外责任主体单位： 推荐单位： 中华人民共和国科学技术部一、联盟基本情况联盟名称 技术领域联盟理事长电话传 真所在单位联盟常设执行机构依托单位名称联盟协议生效时间 年 月 日常设执行机构通讯地址邮 编联盟秘书长电话传 真所在单位成员总数 个企业成员数量 个高校成员数量 个研究机构成员数量 个其他成员数量（需按类型分别列出数量）2、 联盟主要成员单位情况（提供全部成员的法人证书或营业执照复印件作为附件）1名称：机构代码：传真：联盟工作联络人：手 机：email：在行业（领域）中的地位（限100字）：2名称：机构代码： 传真：联

2、盟工作联络人：手 机：email：在行业（领域）中的地位（限100字）：3名称：机构代码： 传真：联盟工作联络人：手 机：email：在行业（领域）中的地位（限100字）：4名称：机构代码： 传真：联盟工作联络人：手 机：email：在行业（领域）中的地位（限100字）：5名称：机构代码： 传真：联盟工作联络人：手 机：email：在行业（领域）中的地位（限100字）：6名称：机构代码： 传真：联盟工作联络人：手 机：email：在行业（领域）中的地位（限100字）：7名称：机构代码： 传真：联盟工作联络人：手 机：email：在行业（领域）中的地位（限100字）：8名称：机构代码： 传真：联

3、盟工作联络人：手 机：email：在行业（领域）中的地位（限100字）：9名称：机构代码： 传真：联盟工作联络人：手 机：email：在行业（领域）中的地位（限100字）：10名称：机构代码： 传真：联盟工作联络人：手 机：email：在行业（领域）中的地位（限100字）：11名称：机构代码： 传真：联盟工作联络人：手 机：email：在行业（领域）中的地位（限100字）：12名称：机构代码： 传真：联盟工作联络人：手 机：email：在行业（领域）中的地位（限100字）：13名称：机构代码： 传真：联盟工作联络人：手 机：email：在行业（领域）中的地位（限100字）：14名称：机构代码：

4、 传真：联盟工作联络人：手 机：email：在行业（领域）中的地位（限100字）：15名称：机构代码： 传真：联盟工作联络人：手 机：email：在行业（领域）中的地位（限100字）：16名称：机构代码： 传真：联盟工作联络人：手 机：email：在行业（领域）中的地位（限100字）：17名称：机构代码： 传真：联盟工作联络人：手 机：email：在行业（领域）中的地位（限100字）：18名称：机构代码： 传真：联盟工作联络人：手 机：email：在行业（领域）中的地位（限100字）：19名称：机构代码： 传真：联盟工作联络人：手 机：email：在行业（领域）中的地位（限100字）：20名称

5、：机构代码： 传真：联盟工作联络人：手 机：email：在行业（领域）中的地位（限100字）：补充说明（若成员单位超过20家，如有必要，就其他主要成员的相关情况作概况说明）：三、产业及技术发展状况（重点说明国内外相关产业及其核心技术的发展现状和趋势、我国与国外存在的差距以及该产业在我国国民经济中的地位等，限1000字。）四、联盟技术创新的目标和任务（限500字）五、联盟的机构运行（重点说明联盟决策、执行和咨询等机构的运行，以及联盟项目、人员管理等内部制度及其执行情况，限500字，附相关证明材料。）六、联盟的责任承担、利益保障和开放发展机制（重点说明联盟对内、对外责任承担方式，联盟成员的知识产权

6、等利益的共享、实现和分配，以及联盟开放发展、成果扩散、对外交流等情况，限600字，附相关证明材料。）七、联盟的创新活动及其成效（重点说明联盟自主制定产业技术路线图、开展联合创新，或按照联盟方式承担政府科技计划项目的情况；成员共享创新资源的情况；对外开展技术服务等创新活动及其成效，限500字，附相关证明材料。）八、联盟的经费渠道及落实情况（重点说明联盟研发经费及组织运行经费的筹集渠道以及管理使用情况，限500字，附相关证明材料。）联盟主要负责人及对外责任主体单位签章：本人承诺本表所填信息及附件材料真实、有效，并承担相应责任。联盟理事长或秘书长（签字）： 年 月 日本单位承诺本表所填信息及附件材料真实、有效，并承担相应责任。 联盟对外责任主体单位（盖章）： 法定代表人（签字）： 年 月 日附件材料清单（申请书及附件请按以下顺序装订成册，并加盖联盟对外承担责任主体单位骑缝章） 1. 联盟协议书复印件（需单独提供原件一份，不需装订）； 2. 全部联盟成员的法人证书或营业执照加盖公章的复印件； 3. 理事会、秘书处、专家咨询委员会人员名单； 4. 历次联盟理事会、专家咨询委员会、秘书处会议的会议纪要； 5. 联盟合作创新项目清单及其任务书或合同复印件； 6. 联盟合作创新项目成果清