21张硕--阑尾炎修改

1、教学药历首页病区：普外科床号21药历编号21创建人马研硕性别男年龄22岁住院号684818住院时间：2016年6月1日出院时间：2016年6月10日籍贯：枣庄民族：汉族工作单位：无家庭：联系地址：枣庄巾山¥区身高(cm)170体重(kg)61体重指数21.1kg/m2血型不详血压mmHg109/66体表卸积1.74m2不良嗜好(烟、酒、药物依赖)少量吸烟、饮酒主诉：腹痛2天。现病史：患者2天前无明显诱因开始出现脐周右侧疼痛，无发热，无恶心及呕吐，无肉眼血尿、尿急、尿频，无腹泻，无脓血。就诊于当地医院，予“抗感染、止痛”对症治疗(具体药物不详)，腹痛缓解。今晨再次出现腹痛，呈持续性，脐

2、右侧疼痛明显，就诊于我院急诊，行CT检查示：阑尾增粗并高密度粪石、少量积气、周围渗出性改变，符合阑尾炎表现，请结合临床。前列腺钙化灶。纳入片右肾高密度灶，考虑肾乳头钙化。急诊以“腹痛待查：急性阑尾炎”收入院。患者自发病以来，神志清，精神一般，睡眠、饮食一般，大小便正常，体重变化不明显。查体：体温：37.7C,脉搏：116次/分，呼吸：21次/分，血压：109/66mmHg青年男性，神志清，精本ft痛苦貌，发育正常，营养良好，卧位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无蜘蛛痣。颈部、锁骨上、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无水月中，结膜无充血及苍白，双侧瞳孔等大、等圆，直径3mm

3、对光反射灵敏。耳无畸形，外耳道无分泌物。鼻外形如常，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，无异常分泌物。口唇红润，无紫荆，舌苔浅白，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒。胸部对称，双侧呼吸动度均等，双肺呼吸音消，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率116次/分，律规整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围未闻及血管杂音。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，无手术瘢痕，未见腹壁静脉曲，腹肌软，上腹部轻压痛，右下腹压痛明显，以麦氏点偏下为重，反跳痛（+/-）,肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，腹部未触及明显包块，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，振水音阴性，肝浊音界正常，肠鸣音正常，未闻

4、及气过水音，未闻及血管杂音。肛门外观无异常。外生殖器外观无异常。脊柱生理弯曲正常，无畸形，活动正常。四肢无畸形，活动正常。四肢肌力及肌力正常，腹壁反射、膝腱反射正常存在，巴氏征、脑膜刺激征阴性。辅助检查：2016-06-01腹部CT:阑尾增粗并高密度粪石、少量积气、周围渗出性改变，符合阑尾炎表现，请结合临床。前列腺钙灶。纳入片右肾高密度灶，考虑肾乳头钙化。（检查编：300997）既往病史：既往体健。否认有高血压病、糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史；无外伤、手术史；预防接种史不详。既往用药史：不详家族史、个人史：父母健在，1个弟弟体健。家族中无类似病史及遗传病史。生于原籍

5、，无外地久居史，无疫区长期居住史，生活规律，少量吸烟、少量饮酒,无特殊药物嗜好，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，无冶游史，无重大精神创伤史。伴发疾病与用药情况：无过敏史：否认药物、食物过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断：腹痛待查：阑尾炎出院诊断：坏疽性阑尾炎初始治疗方案（6月1日）（11:35手术，12:29开始用药）药物类别药物名称及剂型用法用量用药起止时间头抱曲松（国产）2.0givdripqd6.1-6.9抗菌药物甲硝陛氯化钠注射液0.5g:250mlivdripqd6.1-6.9保护胃黏膜奥美拉嚏40mgivdripqd6.1-6.7止痛氢澳酸高乌甲素8mgivdripqd6.1-

6、6.8化痰、保护肺组织氨澳索氯化钠注射液30mg:100mlivdripqd6.1-6.4营养支持复方氨基酸注射液250mlivdripqd6.1-6.5初始治疗方案分析：患者因“腹痛2天”入院，入院诊断为：“腹痛待查：阑尾炎。”根据患者病史、临床症状及实验室检查，诊断成立，治疗上，可给予抗感染、止痛、保护胃黏膜等治疗。用药分析如下：1 .抗感染治疗阑尾炎致病菌多为肠道各种革兰阴性杆菌和厌氧菌，研究显示，急性阑尾炎病人脓液分离到的细菌前三位阴性菌是大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌，大肠埃希菌产ESB邛日性的比例也相对较高。此外厌氧菌的感染率高达80犯上。单一细菌感染为72.5%85.19

7、%,两种及两种以上细菌混合感染为14.81%25.0%需氧菌与厌氧菌混合性感染率非常高。抗生素在急性阑尾炎开始治疗时属于经验性用药，所用药物应能同时覆盖需氧菌和厌氧菌。2015版抗菌药物临床应用指导原则指出，阑尾手术属于H、m类切口，预防用抗菌药物可选择第一、二代头抱菌素土甲硝唾，或头霉素类，或头抱曲松土甲硝唾。该患者属于急性坏疽性、化脓性阑尾炎，是一种重型的阑尾炎。头抱曲松为第三代头抱菌素，对铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌有强大活性，且该药对B-酰胺酶稳定。另外，甲硝唾对大多数厌氧菌具有强大的抗菌作用，故该初始治疗选择二者能覆盖可能出现的病原菌，且预防用药时机、所选药品规格剂量及溶媒也是规的。2

8、 .化痰、保护肺组织氨澳索具有粘液排除促进作用及溶解分泌物的特性。它可促进呼吸道粘稠分泌物的排除及减少粘液的滞留，因而显著促进排痰，改善呼吸状况。应用氨澳索治疗时，病人粘液的分泌可恢复至正常状况，咳嗽及痰量通常显著减少，呼吸道粘膜的表面活性物质因而发挥其正常的保护功能。手术及麻醉后一个很大的风险是肺部并发症，主要包括肺不、肺炎、呼吸衰竭以及原有慢性肺疾病的恶化。围手术期静脉使用盐酸氨澳索能改善术后呼吸系统症状，减少肺不等肺部并发症的发生，术前使用还能保护手术时机械损伤造成的PS下降。因此，氨澳索在手术前后的应用可以起到良好的肺保护作用，是心胸外科、上腹部等对肺功能有严重影响的手术的术后常规用药

9、。3 .保护胃黏膜奥美拉哇为质子泵抑制剂，通过与胃壁细胞的H+-K+ATFW系统的两个位点共价结合而抑制胃酸产生的最后步骤。该作用呈剂量依赖性并使基础和刺激状态下的胃酸分泌均受抑制。本品与H+-K+ATFW的结合可导致其抗胃酸分泌作用持续24小时以上。在该治疗过程中可用于预防患者急性胃黏膜损伤和应激状态下溃疡大出血的发生。4 .止痛氢澳酸高乌甲素为非成瘾性镇痛药，具有较强的镇痛作用。还具有局部麻醉、降温、解热和抗炎消月中作用。本品与哌替呢相比，镇痛效果相当，起效时间稍慢，而维持时间较长；镇痛作用为解热镇痛药氨基比林的7倍。故在该患者治疗过程中用作镇痛还是较理想的。初始药物治疗监护计划：一、每日

10、观察患者腹痛情况、血压、体温等情况；每3天监护血常规、尿常规、肝肾功能等，定期复查腹部CT;以评估抗菌药物疗效和不良反应，以便及时调整抗菌药物和剂量。如抗菌药物应用3大，感染的相关临床表现无改善或改善不明显，或产生肝脏、肾脏损害或明显药物过敏反应，则应停药或换药，并采取相应处理措施；二、监护患者静滴头抱曲松及甲硝晚期间有无皮疹等过敏反应及恶心、呕吐等胃肠道反应及局部静脉炎等；有无胃部不适、腹泻、恶心、呕吐、口腔异味等消化道反应及头痛、眩晕、四肢麻木等神经系统反应；三、监护静滴氢澳酸高乌甲素期间有无尊麻疹、心慌、胸闷、头晕等；四、严格控制复方氨基酸注射液的滴速，输液时要观察血液循环状态和尿量，以

11、防引起脑水月中、末梢水月中、心悸、胸闷等；药物治疗日志2016年6月1日（入院di）患者因“腹痛2天”于2016.6.1入院，入院诊断为：“腹痛待查：阑尾炎。”诊断要点:2016-06-01CT:阑尾增粗并高密度粪石、少量积气、周围渗出性改变，符合阑尾炎表现，请结合临床。前列腺钙灶。纳入片右肾高密度灶，考虑肾乳头钙化。根据患者病史、临床症状及实验室检查，患者诊断相对明确，患者症状明显，具有手术指征，今日手术C马研2016年6月2日（入院d2）患者于6月1日11:35急诊在硬腰联合麻醉下行阑尾切除术。术中见直视下未见阑尾，右骼窝浑浊脓性渗液约15ml,沿结肠带交汇点寻找阑尾，阑尾位于盲肠下位，阑

12、尾与周围粘连，分离粘连，提出阑尾，长7cm,直径0.81.8cm,根部粪石一枚（0.8*0.6cm）扎阑尾系膜，顺行切除阑尾。术后诊断：急性坏疽性、化脓性阑尾炎。手术顺利，术后安返病房，术后予抗炎、抑酸、支持等治疗。术后患者一般状况好，稍感切口疼痛，无腹胀，无恶心、呕吐，未排气排大便。体温正常，腹平坦，无胃肠型，腹肌软，刀口轻度压痛，少量渗出，予更换敷料，无反跳痛，肠鸣音稍弱。嘱患者多下床活动促进机体恢复，预防肠粘连等并发症。辅助检查（6.1）:急诊组合：葡萄糖6.6mmol/LT;钾3.2mmol/LT;肌酉千51umol/LT;其余钠、氯、蛋白等均正常；凝血五项：D-二聚体1560ng/m

13、lT;余项均正常；尿常规：未见异常；血常规：白细胞13.9X10A9/LT,红细胞5.04X10A12/L,中性细胞比率94.5%t,淋巴细胞比率3.1%；,单核细胞比率2.2%J。药物治疗方案：未调整用药教育：1 .嘱患者静滴头抱曲松及甲硝晚期间及一周禁止饮酒，以免发生双硫仑反应。2 .告知患者输液期间可能出现尿液颜色变深情况，该现象为甲硝唾的代产物使尿液呈深红色所致，无须惊慌。3 .嘱患者不可随意调节复方氨基酸的滴速，以免发生心慌、心悸等不良反应。马研2016年6月3日（入院d3）患者今日无发热，有排气，无排便，无恶心及呕吐，感切口疼痛，无腹胀。查体：腹平坦，腹肌软，刀口敷料见淡黄色渗液，

14、予更换敷料，腹无压痛，无反跳痛。继续抑酸、抗炎及补液治疗。嘱患者多下床活动促，观察病情变化。治疗方案调整：未调整药学监护计划：继续以上监护容，患者用药期间未出现药物可能引起的不适。马研2016年6月4日（入院d4）患者体温正常，有排气、排便，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀。精神良好，腹平坦，切口敷料仍有淡黄色渗液，予更换敷料，双下肢无水月中。嘱流质饮食，少量多餐，多下床活动，减少补液，观察病情变化。药物治疗方案：停氨澳索氯化钠注射液。临床药师建议停用抗生素，过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。意见未被采纳。用药分析：患者术后第4天，未出现呼吸系统症

15、状，氨澳索可酌情停嘱。监护计划：继续以上监护计划。用药教育：同上。马研2016年6月7日（入院d7）患者体温正常，流质饮食后无腹痛、腹胀，大小便正常。精神状态良好，腹平坦，切口渗液较前减少，腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块。嘱合理饮食，多活动，加强切口换药，观察病情变化。药物治疗方案：6.5停复方氨基酸注射液；6.7停奥美拉哇针用药分析：胃酸是抑制病原菌入侵的一个重要屏障，使用PPI抑制胃酸分泌，提高胃PH值，削弱了保护屏障，使得一些病原菌不能被杀灭，更易在胃定植或进入肠道，可能增加感染的风险。故临床药师建议质子泵应根据患者情况及时停药，意见被采纳。药学监护计划：同上马研2016年6月9日（入

16、院d9）患者近两日体温正常，无腹痛、腹胀，大小便正常。饮食睡眠良好。药物治疗方案：6.8停氢澳酸高乌甲素注射液用药分析：氢澳酸高乌甲素为对症治疗药，在患者疼痛症状消失后，应及时停药。马研2016年6月10日（入院d10）患者体温正常，饮食、睡眠良好，无咳喘，无腹痛、腹胀，大小便正常。心肺查体无异常，腹平坦，切口少量渗液，已予间断拆线，腹软，无压痛及反跳痛，四肢无月中胀。患者一般情况良好，可予出院。嘱合理饮食，避免剧烈运动，2天后切口换药，不适随诊。出院带药治疗方案：未带药马研药物治疗总结1 .完整治疗过程的总结性分析意见：患者因“腹痛2天”入院，入院后根据腹部C瑶实验室检查明确诊断为坏疽性阑尾

17、炎。术后积极给予抗感染、止痛、保护胃黏膜等治疗10天，患者好转明显，治疗过程中未出现其他不适症状，治疗效果明显。临床药师在治疗过程中参与了用药方案的制定及用药监护等，积极给予了相关的专业意见。临床药师认为抗感染治疗疗程过长，应控制在术后72h左右，以后应加强与临床医师的沟通，争取使围手术期抗菌药物的应用越来越规化。2 .临床药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结： 疗效监护：运用药学专业知识，为医生制定治疗方案提供建议，对医生制定的治疗方案进行疗效监护及评估患者实验室检查指标的改善情况。患者自6.1日入院，手术后治疗期间症状逐日好转，治疗效果明显。入院第10天患者术后恢复良好，临床医生和临床药师根据患者恢复情况予以出院。另与医生沟通后为患者制定出院治疗计戈并嘱患者2天后来院拆线及复查CT。 不良反应监护：患者应用头抱曲松、甲硝唾、氢澳酸高乌甲素等期间未出现过敏、胃肠道、神经系统等相关的不良反应，提醒医生定期复查患者血、尿常规等（患者拒绝）以评估治疗效果并及发现可能出现的不良反应。 用药依从性监