IgA肾病大病历

1、住院病历姓名性别年龄焙姻职业XXX女28未焙职员单位或住址：XXXX籍贯：湖南省民族：汉族入院日期：2021年9月11日记录日期：2021年9月11日病史陈述者：本人可靠程度：可靠主诉：发现尿检异常3年,间断肉眼血尿2年现病史：患者2021年底体检时发现尿检异常：BLD2+,尿蛋白+,无尿量异常、浮月中、腰痛,无尿频尿急尿痛,血压120/80mmHg,JW69umol/L.就诊外院,予中药治疗后无效.2021年5月就诊我院门诊,查血沉、抗ENA抗体、RF、补体、血免疫球蛋白、ASO血常规均正常,尿微量白蛋白344mg/L,24小时尿蛋白0.63g,尿常规RBC234/uL,异形80%考虑“慢性

2、肾小球肾炎,予科素亚50mgqd口服.2021年7月随诊查24小时尿蛋白、尿BLD无明显下降,遂加用纷乐0.2gBid.具后规律随诊,查24小时尿蛋白逐渐下降,最低0.29g/L,尿常规RBCM动于60200/uL,肝肾功、血常规大致正常.2021年12月出现站起后头晕、黑口蒙,测血压85/55mmHg,科索亚减量至50mgqod后血压恢复至约100/60mmHg头晕病症未再出现.2021年12月起间断出现肉眼血尿,均在受凉后1日内出现,持续45天,伴咽痛、肌肉酸痛,偶有低热.肉眼血尿期间查尿常规示尿RBCM显升高,最高2030/uL,其中异形RBC占90%24小时尿蛋白定量最高达0.97g.

3、咽痛等病症/上呼吸道感染好转后肉眼血尿消失,尿RBC尿蛋白逐渐下降,最低为尿RBC33/ul,尿蛋白0.13g/24h.上述情况每年发生约23次,期间肝肾功、血常规、血压无明显异常,无尿量改变、浮月中、夜尿增多,无腹痛.2021年5月起,患者因顾虑副作用自行停用科索亚、羟氯唾,2021年12月曾使用雷公藤2周,因纳差不能耐受而停药.2021年3月起至今,予以代文80mgq&2021年8月16日我院门诊随诊,为求进一步诊治,收入我科病房.发病以来,无反复皮疹、关节月中痛,无明显口眼干、口腔溃疡.精神睡眠可,小便如上述,大便正常,体重无明显变化.既往史：既往体健.否认糖尿病、高血压史.否认

4、结核病、肝炎史.幼年青霉素皮试时可疑休克.否认其他食物及药物过敏史.否认手术、外伤、中毒及输血史.系统回忆：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰,无喘息、咯血.循环系统：无气短、发纲、心前区疼痛.消化系统：无吞咽困难、反酸、呕血,无慢性腹痛、腹泻,无黑便、便血、黄疸.泌尿生殖系统：无尿频尿急尿痛,无腰痛、血尿、脓尿.血液系统：无皮下出血点、淋巴结月中大、骨痛.内分泌及代谢系统：无畏寒、怕热、多汗,无食欲异常、烦渴、多饮,无皮肤、毛发和第二性征改变.肌肉与骨骼系统：无关节红、月中、热、痛、活动障碍,无肌痛、肌无力,无肌肉萎缩、肥大.神经系统：无情绪、性格改变,无头痛、癫痫、意识障碍,无肢体运动感觉异常、尿

5、便出汗障碍.个人史：生长于原籍,现居北京,为职员.大哥、二哥均乙肝“小三阳.否认外地旅居史,否认明确有毒有害物质接触史.无烟酒嗜好.月经史：11岁初潮,月经周期30天,经期7天,末次月经2021年9月4日,既往月经规律,近1月月经周期缩短为20天,无痛经.婚育史：未婚,G0P0家族史：姑姑患“肾炎,具体不详.父母体健.否认家族遗传病、月中瘤史.体格检查T:36.8CP:90次/分R:18次/分BP:89/55mmHgSpO2:98%RAWt:53kgHt:163cmBMI19.9kg/m2一般情况：青年女性,发育正常,营养良好,正力体形,表情自然,自主体位,查体合作.皮肤、黏膜：皮肤色泽、温度

6、、湿度正常,未见水月中、皮疹、皮下结节,未见肝掌、蜘蛛痣,无杵状指/趾、反甲.淋巴结：全身浅表淋巴结未及月中大.头部及其器官：颅骨无畸形、压痛、月中块.头发浓密.眼：眉毛无脱落,眼睑无水月中、下垂,结膜无充血、苍白、出血,巩膜无黄染,角膜无云翳、白斑,虹膜无粘连；双侧瞳孔等大等园,直径3mm对光、集合、调节反射灵敏.眼球各向运动不受限,未见眼球震颤.耳：耳廓外形正常,外耳道无异常分泌物.乳突无压痛,粗测听力正常.鼻：外形正常,鼻翼无扇动,鼻道通畅,鼻窦无压痛.口：口唇红润,未见疱疹、色素沉着,牙龈无增生、溢脓,舌形态正常.悬雍垂居中,双侧扁桃体I.月中大.咽后壁无充血,腭咽弓、腭舌弓对称.颈部

7、：颈部居中.未及颈动脉异常搏动,颈静脉无充盈.气管居中,甲状腺不大.胸部：胸廓对称,无畸形,胸壁皮肤未见水月中、疤痕、静脉曲张,未及皮下气月中、压痛.肋间隙无增宽.双乳对称.肺脏：视诊：呼吸运动对称,胸式呼吸为主.RR18欠/分,节律规整.触诊：双侧胸廓扩张度对称,双侧触觉语颤对称,未及胸膜摩擦感.叩诊：双肺叩诊清音,肝浊音界位于右MC第5肋间,双肺下界位于肩胛线上第10肋间.听诊：双肺呼吸音清,未闻及胸膜摩擦音,语音共振对称.心脏：视诊：心前区无隆起,心尖无异常搏动,心尖搏动点未见.触诊：心尖搏动点位于左侧第5肋间MC函内侧0.5cm.未及抬举样心尖搏动.心前区及各瓣膜区未及震颤,未及心包摩

8、擦感.叩诊：未查听诊：心率90次/分,律齐,心音有力.各瓣膜区未闻及病理性杂音及附加音,未闻及心包摩擦音.周围血管：双侧颈、槎、股、足背动脉搏动对称,脉率90次/分,未扪及短细脉、重搏脉、水冲脉、奇脉或交替脉.未及毛细血管搏动征.股动脉未闻及枪击音及Duroziez双重杂音.腹部：视诊：腹部平坦,未见腹壁静脉曲张；未见皮疹、色素沉着、疤痕、疝及包块；未见胃肠型、蠕动波；未见异常血管搏动.触诊：腹软,无压痛、反跳痛、肌紧张.腹壁未及包块,未扪及腹腔月中物.肝、脾肋下未及,Murphy征-.麦氏点无压痛.液波震颤-,双输尿管点无压痛.叩诊：腹部九象限叩诊鼓音,肝浊音界位于右第10肋下缘.肝、肾区无

9、叩击痛.膀胱未充盈.移动性浊音-.听诊：肠鸣音约3次/分,音调正常,无气过水声.腹主动脉、双肾动脉、骼动脉未闻及杂音.未闻及肝脾摩擦音及胃肠振水音.外生殖器：未查.直肠肛门：未查.肌肉骨骼：脊柱生理弯曲存在,无畸形,叩痛-,各棘突无压痛.四肢关节无红月中、压痛、畸形,活动正常.肌肉无萎缩、肥大、震颤.Lasegue征-.神经系统：痛觉、触觉、关节位置觉存在.肌力、肌张力正常.共济运动及步态正常.腹壁反射、跖反射存在,二、三头肌反射、槎反射、膝腱反射正常引出.Hoffman征、Babinski征-.颈项强直-,Kernig征、Brudzinski征-.辅助检查北京协和医院2021-7-3024小

10、时尿蛋白0.74g,尿微量白蛋白844mg/L,尿白蛋白肌酊比468mg/g尿常规：RBC2030/ul,异形90%北京协和医院2021-9-11血常规:WBC5.31X109/L,NEUT#3.15X109/L,HGB119g/L,PLT196X109/L.肝肾功:ALT56U/L,Alb41g/L,Cr(E)73mol/L,K3.9mmol/L.凝血:PT12.0s,APTT33.4s,D-Dimer0.16mg/L.病历摘要XXX,女,28岁,因“发现尿检异常3年,间断肉眼血尿2年入院.患者2021年底体检时发现尿BLD2+尿蛋白+,无尿量异常、浮月中,无尿频尿急尿痛,血压120/80m

11、mHg,肌酊69umol/L.2021年5月查各项自身抗体均正常,24小时尿蛋白0.63g,尿常规RBC356/uL(未见化验单),考虑“慢性肾小球肾炎,予科素亚(50mgqd,?因头晕、血压低,该为50mgQod+纷乐(0.2gbid)后24小时尿蛋白逐渐下降,尿常规RBCM动于60200/uL.2021年12月起间断于受凉后1日内出现肉眼血尿,持续45大,每年发作约23次,期间肝肾功、血常规、血压无明显异常,无尿量改变、浮月中、夜尿增多,无腹痛.2021年5月-2021年3月,因顾虑药物副作用自行停用上述药物,之后予以代文80mgqd至今,现为求进一步诊治收住入院.发病以来,精神睡眠可,小

12、便如上述,大使正常,体重无明显变化.既往：幼年青霉素皮试过敏.个人、月经婚育及家族史：大哥、二哥均乙肝“小三阳.姑姑患“肾炎,余无殊.查体：T:36.8CP:90次/分R:18次/分BP:89/51mmHgSpO2:98%RAr身浅表淋巴结未及月中大,眼睑、下肢无浮月中.肾区无叩痛,移动性浊音(-).心肺腹查体(-).辅助检查：2021-7-3024小时尿蛋白0.74g,尿微量白蛋白844mg/L.尿常规：RBC2030/ul,异形90%.2021-9-11入室急查血常规:WBC5.31X109/L,HGB119g/L.肝肾功:ALT56U/L,Alb41g/L,Cr(E)73/mol/L.入

13、院诊断：慢性肾小球肾炎IgA肾病可能性大/XXX拟诊讨论一、病例特点1、青年女性,隐匿起病,慢性病程,病情反复.2、发现尿潜血、蛋白阳性3年,间断肉眼血尿2一年.3、2一年来间断于受凉后1日内出现肉眼血尿,伴咽痛、肌肉酸痛,偶有低热,每年发生23次；持续4-5天.无尿量异常、浮月中,无尿频尿急尿痛,无高血压、肌酊正常.4、既往：幼年时青霉素皮试过敏.个人：大哥、二哥均乙肝“小三阳.家族：姑姑患“肾炎.5、查体：生命体征平稳,BP89/51mmHg双侧扁桃体I0月中大,浅表淋巴结未及月中大,心肺腹-.双下肢不月中.6、辅助检查：2021-7-3024小时尿蛋白0.74g,尿微量白蛋白844mg/

14、L.尿常规：RBC2030/ul,异形90%.2021-9-11肝肾功：ALT56U/L,CrE73.mol/L.二、拟诊讨论综上病例特点,诊断考虑慢性肾小球肾炎,病因方面,首先需要考虑继发因素：1自身免疫性疾病：患者青年女性,为自身免疫病高发人群,但病程中无免疫色彩,病初查抗ENARF、补体均阴性,可复查免疫指标,必要时免疫科会诊、肾穿活检进一步明确.2感染相关性疾病：慢性活动性病毒性肝炎,如乙肝、丙肝可能继发肾脏损害,临床上表现为肾炎综合征合并肾病综合征,局部患者可合并肉眼血尿.鉴于患者两兄有乙型肝炎,目前肝酶轻度升高,入院后完善HBVHCV?感染指标筛查来明确.但一般肝炎相关性的肾小球肾

15、炎很少出现上感相关性的急性加重,为不支持点.3月中瘤相关性疾病：多见于血液系统月中瘤,可伴多发淋巴结月中大,实体月中瘤继发的肾损害常表现为大量蛋白尿/肾病综合征.患者青年女性,平素体健,无慢性消耗表现,血清指标无月中瘤性疾病的提示,暂不考虑.4代谢性疾病：患者无高血压、糖尿病病史及相关表现,暂不考虑.5遗传性疾病：以血尿为主要表现的遗传性肾小球疾病主要包括薄基底膜肾病和Alport综合征,前者主要表现为持续镜下血尿异形红细胞为主,后者表现为血尿、进行性肾功能减退、感音性耳聋及眼部病变.患者有可疑“肾炎家族史,可请眼科和耳鼻喉科会诊评估,肾穿病理可辅助诊断.假设能除外上述继发因素,考虑原发性肾小球肾炎,其中IgA肾病可能性较大.IgA肾病最常表现为发作性肉眼血尿,于上呼吸道感染后几小时或12日内出现；也可表现为无