临沂市校外培训机构设立审批登记表

1、临沂市校外培训机构设立审批登记表机构全称拟：临沂市xxxW限公司举办者：XXX审批机关：申报日期：年月日表一：校外培训机构根本情况表拟设立校外培训机构根本情况校外培训机构名称拟临沂市兰山区XXX培训学校肩限公司举办者名称XXX注册资金办学地址山东省临沂市三山区XXXX联系人/联系*万元决策机构负责人法定代表人办学负责人校长姓名XXX姓名XXX姓名XXX所在单位临沂市XXX有限公司所在单位临沂市XXX所在单位临沂市XXX办学层次办学类型办学内容招生对象中小学生非学历课外辅导中小学生校外辅导为主中小学英语,数学,物理,化学等文化课辅导培训小学、中学各年级学生管理制度行政治理制度有,无教学治理制度有

2、,无平安治理制度有,无员工治理制度有,无学生治理制度有,无档案治理制度有,无资产治理、财务治理以及学杂费治理制度有,无收费和退费治理制度有,无设施设备治理制度有,无教师培训及考核制度有,无表二：培训教材与课程情况表培训课程设置培训工程培训课程总课时每周课时收费标准主要使用教材名称教材水源出版社名称春/秋辅导英语40270元/课时年级英语2021人民教育出版社春/秋辅导数学40270元/课时年级数学2021人民教育出版社春/秋辅导物理40270元/课时年级物理2021人民教育出版社春/秋辅导化学40270元/课时年级物理2021上海科学技术出版社寒暑假辅导英语601050元/课时年级英语2021

3、人民教育出版社寒暑假辅导数学601050元/课时年级数学2021人民教育出版社寒暑假辅导物理601050元/课时年级物理2021人民教育出版社寒暑假辅导化学601050元/课时年级物理2021上海科学技术出版社表三：办学场所情况表办学场所、设施设备情况办学出资者自肩产权房屋办学是否？办学出资者租赁房屋办学是？否房地产权人名称出租人名称XXX房地产权证编号房屋使用期间办学场所具体地址兰山区XXXX房屋使用用途商业用房办学场所所在楼层1层,2层,3层是否招收寄宿学员是否？是否取得消防平安证实是？否宿舍床位数无占地面积0.48亩是否自设食堂是否？建筑面积500平方米是否有食品卫生许可是否？其中：教学

4、用房面积420平方米教学教学设施设备100力兀其中：宿舍用房面积0平方米其中：教学设备30力兀其中：行政用房面积25平方米其中：图书资料10力兀其中：其他用房面积35平方米其中：办公设备30力兀生均建筑面积平方米其中：其他设备30力兀表四：举办者情况表举办者类型和基本情况举办者回勾选社会组织办学自然人办学联合办学事业单位国企或国后参股民营企业民非企业社团或党派一人多人社会组织与社会组织社会组织与自然人自然人与自然人?社会组织1名称法定代表人注册资金万元地址联系实缴资金万元统一社会信用代码成立日期是否曾举办学校培训机构是否社会组织2名称法定代表人注册资金万元地址联系实缴资金万元统一社会信用代码成

5、立日期是否曾举办学校培训机构是否自然人1姓名户籍地址居住地址注册资金实缴资金XXX山东省临沂市三山区XXXX山东省临沂市兰山区XXXX联系方式目前状态在本校担任职务是否曾举办民办学校含培训机构*在职执行董事否自然人2姓名户籍地址居住地址注册资金实缴资金XXXXXXX山东省临沂市兰山区XXXX联系方式目前状态在本校担任职务是否曾举办民办学校含培训机构*在职股东/出纳否表五：组织机构情况表党组织设立情况党组织旧党组织名称党组织成员数量上级党组织名称党组织的委员数量党组织主要领导姓名性别年龄国籍学历职称教龄党组织内职务校内其他职务决策机构成员机构内职务姓名政治面貌学历职称教育教学工作年限代表方性质：

6、专?W/兼职执行董事XXX党员本科/5董事会专职校长XXX党员硕士中级4行政领导专职股东XXX团员本科/3董事会专职监督机构成员机构内职务姓名政治面貌学历职称教育教学工作年限代表方性质：专?W/兼职监事XXX团员本科/3董事会专职其他群众组织勾选教职,代表大会教职,大会妇女联合会共青团工会青年联合会学生联合会其他表六：行政领导情况表校长姓名户口地居住地年龄政治面貌学历职称资质证实教育教学治理工作年限XXXXXXXX临沂市兰山区团员硕士高级中学教师资格证6年主要工作经历起止年月工作单位担任职务职育学理员专教教管人职务姓名年龄政治面貌学历职称资质证实教育教学治理工作年限数学教师英语教师生物教师亚治

7、理人员职务后勤部长他政导其行领职务姓名年龄政治面貌学历职称资质证实主要任职经历表七：资金资产情况表学校资金资产构成来源金额比例有效证实文件举办者出资200000.00100%国有资产%是否办理国有资金投资相关手续是否社会捐赠%是否签订捐赠协议是否合计200000.00100%其中：举办者出资局部注册资金20万元实缴资金20万元注册资金出资人名称单位或个人认缴出资额认缴出资方式货币/实物/无形资产认缴出资时间XXX19万元货币XXX1万元货币万元万元其中：已实缴资金出资人名称单位或个人实缴出资额实缴出资方式货币/实物/无形资产是否已履行验资/评估程序XXX19万元是否XXX1万元是否万元是否万元

8、是否表八：教职工情况表专兼职教师队伍课程姓名性别年龄教龄学历职称资格证书名称主要任教经历专兼职地理XXXXXXXXXXXXXXX专职生物XXXXXXXXXXXXXXX专职物理XXXXXXXXXXXXXXX兼职数学XXXXXXXXXXXXXXX专职英语XXXXXXXXXXXXXXX专职表九：临沂市校外培训机构校长信息表姓名XXX性别女出生年月教育教学工作年限6国籍中国学历硕士身份证号XXXXXXX居住住址临沂市兰山区联系主要工作经历起止年月工作单位担任职务*证实栏兹证实该同志的上述信息属实,具有政治权利和完全民事行为水平,品行良好、身体健康.证实单位公章：;与证实单位关系：人事档案所在单位/用人

9、单位；日期表十：校外培训机构“决策机构成员备案表机构名称:姓名：XXX性别：女身份证号：XXXXXXX学历：本科职称：联系：*户籍住址：山东省临沂市三山区XXXX在决策机构中的代表方请打,校董,、举办者,、法定代表人,、董事长V、校长、教职,、党组织负责人；其他；居住地址：山东省临沂市三山区XXXX工作经历何年月至何年月在何地区何单位任兼何职*本人承本人属非国家机关现职人员,愿意接受举办者聘任,同意担临沂市XXX“决策机构成员,遵守学校章程,履行“校董的责任,承当“校董的义务.本人签名：日期所在单位或主管部门意见：证实单位公章日期1、附件1、身份证复印件2、户口簿复印件备注：一位董事填写一份信

10、息表机构名称:姓名：XXX性别：女身份证号：XXXXXXX学历：硕士职称：教师联系：户籍住址：XXXXXX在决策机构中的代表方请打,校董,、举办者、法定代表人、董事长、校长V、教职_L、党组织负责人；其他；居住地址：临沂市兰山区工作经历何年月至何年月在何地区何单位任兼何职*本人承本人属非国家机关现职人员,愿意接受举办者聘任,同意担任临沂市XXXt限公司“决策机构成员,遵守学校章程,履行“校董的责任,承当“校董的义务.本人签名：日期所在单位或主管部门意见：证实单位公章日期附任1、身份证复印件2、户口簿复印件备注：一位董事填写一份信息表姓名：XXX性别：女身份证号：XXXXXXX学历：本科职称：联系：*户籍住址：在决策机构中的代表方请打,校董,、举办者、法定代表人、董事长、校长、教职工、党组织负责人；其他,；居住地址：临沂市兰山区工作经历何年月至何年月在何地区何单位任兼何职*本人承本人属非国家机关现职人员,愿意接受举办者聘任,同意担任临沂市xxxw限公司“决策机构成员,遵守学校章程,履行“校董的责任,承当“校董的义务.本人签名：日期所在单位或主管部门意见：证实单位公章日期附僧、1、身份证复印件2、户口簿复印件备注：一位董事填写一份信息表姓名：XXX性别：男身份证号：学历：本科职称：教师联系：户籍住址：在决策机构中的代表方请打,校董,、举办者、法定代表人、董事长、校长、教职工、党组织负