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文档简介

1、精品老年人生活满意度调查问卷第一部分：您的基本信息1 .您的性别单选题必答题OO2 .您的年龄单选题必答题。4岁及以下。559岁Q0-64岁。5岁及以上3 .您的婚姻状况单选题必答题d婚。单身O异O偶4 .您的个人月收入单选题必答题。99元及以下。0001999元C20002999元。30003999元C4000元及以上5 .您的主要收入来源单选题必答题5女资助6房收入O殳票投资O业收入C出家补贴Cm工工资6 .您现在的月收入是否可以负担您的月开销金额单选题必答题C症全可以，留有富余O没好可以，没有困难c有时可以，有时不可以，略有困难O不敷出，生活拮据7 .您的医疗费用承担者单选题必答题。社区

2、5女O自己G新农合8 .您觉得对政府对自己的住房补助怎么评价单选题必答题。艮不错C不错5好。艮不好第二部分：您的生活状况及满意度1 .您认为自己的老年生活过的如何单选题必答题O艮幸福C*福5幸福O艮不幸福2 .您对目前的生活状况满意吗单选题必答题O艮满意C满意5满意O艮不满意3.您的身体状况如何单选题必答题3 .您主要的生活困境是什么单选题必答题5活空虚。身体不佳C羟济不足CM妻不和C邻里不和Os子疏远4 .您对自己目前的居住环境感觉怎么样单选题必答题O艮满意。满意5满意。艮不满意5 .您对社区的环境满意吗？单选题必答题常满意。比较满意。不大满意O艮不满意。不关心6 .如果您生病了怎么办单选题

3、必答题O要有病就去医院，次病去医院就医，小病去小诊所G是在家吃点药O之任之7 .您生病时一般谁陪您去看病（多选题）多选题必答题匚te伴6女匚邰居或朋友二Is戚社区干部自己去8 .您们家庭成员之间的感情如何单选题必答题C酢常和睦，其乐融融。匕较和睦5太好O艮不好9 .您目前参加的文化娱乐活动方式是（多选题）多选题必答题电脑上网看电视听广播匚社区服务二看书看报Dr棋打牌文艺活动匚用法、绘画、摄影栽花种草匚越商店匚外出旅游其他10 .您同意社区应该多举办关于老年人的活动单选题必答题常同意。比较同意。不同意O不关心11 .如果您有心事会向谁诉说（多选题）多选题必答题匚te伴6女匚居二Is戚社区工作者匚

4、没有可以诉说的人12 .您希望的养老方式是单选题必答题Os己或夫妻俩自己料理。与子女同住O主养老院O青家政保姆照料O他13 .如果您想入住养老院，您能承受的费用水平是每人每月为单选题必答题单选题必答题14 .如果您想入住养老院而经济上有困难，子女能对您提供帮助吗。有心愿但子女经济条件不够O?女有经济条件但不愿意15 .今年街道社区派人来探望过您吗单选题必答题可编辑修改16 .您愿意和子女住在一起吗单选题必答题O意C不愿意0主房小，分不开。疣所谓17.您是否觉得自己所做的事多半是单调乏味的单选题必答题18.您觉得生活中经常会遇到令自己开心的事吗05会单选题必答题19 .您是否觉得自己在家的权威不如年轻时重要单选题必答题20 .您是否为自己年老而烦恼单选

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