口腔科门诊病历范文知识分享

1、口腔科门诊病历范文切缘I牙合面O颊侧B舌侧L腭侧P近中面M远中面D+浅昔禹患者赵某,女,35岁.主诉：发现右下后牙变黑两天,要求补牙.现病史：两天前患者忽然发现右下后牙牙面发黑,否认冷热刺激痛及自发痛.自觉影响美观,故今来诊要求补牙.检查：鼠|颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,外表粗糙,探诊无不适感.冷诊同对照牙,叩诊-,龈缘少量软垢,色红.诊断：屋|浅幽治疗：1、向患者交代病情、治疗方案及相关费用,患者知情同意,要求治疗.2、鼠|去腐后达釉质层,修整洞形,预备小斜面.隔湿枯燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光.医嘱：近期可能有稍微不适,先勿用右侧咬硬物.假设不适感明显,及时复诊.

2、中昔禹患者赵某,女,35岁.主诉：右下后牙进食甜食发酸一周.现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软,晨起刷牙漱口时也偶有酸感.否认自发痛及夜间痛,今来诊求治.口腔检查：鼠|颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑,探针可探入,外表粗糙,探诊略有酸感.冷诊同对照牙,但冷水进入窝沟有稍微不适.叩诊-,龈缘少量软垢,色红.诊断：鼠|中幽治疗：1、向患者交代病情、治疗方案及相关费用,患者知情同意,要求治疗.2、6|去腐净后达牙本质浅层,修整洞形,预备小斜面.隔湿枯燥,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光.医嘱：近期可能有稍微不适,先勿用右侧咬硬物.假设不适感明显,及时复诊.深昔禹患者赵某,女,35岁.主诉：

3、右下后牙喝冷水疼痛一周,不敢咬物两天.现病史：一周前患者喝.冷水后忽然出现右下后牙疼痛,吐出冷水后疼痛立即缓解.患者未进行治疗.两天前患者进食时右下后牙再次疼痛,并且不敢再咬物.今来诊求治.口腔检查：鼠|远中合面窝沟可见深大幽洞,内含大量软腐及食物残渣.探针探入有稍微不适,未探及穿髓孔.冷诊同对照牙,叩诊土,龈缘少量软垢,色红.X-ray示：鼠|远中幽坏透影未达髓腔,余未见异常.诊断：深幽治疗：1、向患者交代病情、治疗方案及相关费用,患者知情同意,要求治疗.2、鼠|去腐净后达牙本质深层,患者酸感明显.修整洞形,隔湿枯燥下CaOH2间接盖髓,玻璃离子垫底,自酸蚀,3M纳米树脂充填,调合,抛光.医

4、嘱：近期可能有稍微不适,先勿用右侧咬硬物.患牙假设出现疼痛或不适感明显,及时复诊.慢性牙髓炎患者赵某,女,35岁.主诉：右下后牙有洞三个月,疼痛一天.现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞,时有食物嵌入洞内,并有少许不适感.患者自觉可以忍受,故未曾治疗.后右下后牙逐渐出现咬合不适,黄昏症状更明显.晨起用凉水漱口也会有刺激痛.一天前患牙忽然疼痛起来,故来诊求治.口腔检查：鼠|远中合面窝沟可见深大幽洞,内含大量软腐及食物残渣.探针探入有稍微疼痛,未探及穿髓孔.冷诊较对照牙敏感,叩诊+,龈缘少量软垢,色红.X-ray示：鼠|远中幽坏透影近髓腔,余未见异常.诊断：鼠|慢性牙髓炎治疗：1、向患者交代病情、

5、治疗方案及相关费用,患者知情同意,要求治疗.2、可去腐未净露髓,略扩大穿髓孔.隔湿枯燥,慢失活剂覆盖,丁香油棉球+ZOE暂封.医嘱：一周后复诊继续治疗.近几天患牙可能有稍微不适,假设出现疼痛或不适感明显,及时复诊.0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000复诊：患牙无不适,继续治疗.检查：T暂封物在位,叩-,松-.牙龈未见异常.处理：6|去暂封,取失活剂.开髓,揭顶,探及MB、ML、D三个根管口.电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm.拔髓x,手扩+EDTA+

6、3%H2O2根管预备至35#.插主牙胶尖拍片示：达工作长度.隔湿干燥,封FC棉捻X,ZOE暂封.医嘱：一周后复诊继续治疗.因FC刺激性大,且有半抗原性,故假设有不适随诊.00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000复诊：患牙无不适,继续治疗.检查：61暂封物在位,叩-,松-.牙龈未见异常.处理：61去暂封,髓腔清洁,根管口无异物.隔湿枯燥下,进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X.拍片示：恰填.隔湿枯燥,磷酸锌水门汀垫底,进口玻璃离子充填,调合.医嘱：充填体未完全固化,故2小时后再喝水

7、,24小时勿用右侧咬物.不适随诊.急性牙髓炎患者赵某,女,35岁.主诉：右下后牙疼痛三个月,疼痛加重三天.现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞,时有食物嵌入洞内,并有少许不适感.患者自觉可以忍受,故未曾治疗.后右下后牙逐渐出现咬合不适,黄昏症状更明显.晨起用凉水漱口也会有刺激痛.三天前患牙疼痛加剧,夜不能寐.今因剧痛而来就诊.自诉有时牙疼可伴有右侧耳颍部疼痛.口腔检查：鼠|远中合面窝沟可见深大幽洞,内含大量软腐及食物残渣.探针探入有稍微疼痛,可探及穿髓孔.冷诊疼痛明显,叩诊土,龈缘少量软垢,色红.X-ray示：6n远中幽坏透影达髓腔,余未见异常.诊断：鼠|急性牙髓炎治疗：1、向患者交代病情、治

8、疗方案及相关费用,患者知情同意,要求治疗.2、鼠12%利多卡因局麻下直接开髓,揭顶,探及MB、ML、D三个根管口.电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm.拔髓x,手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#.插主牙胶尖拍片示：达工作长度.隔湿干燥,封FC棉捻X,ZOE暂封.医嘱：一周后复诊继续治疗.因FC刺激性大,且有半抗原性,故假设有不适随诊.00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000复诊：患牙无不适,继续治疗.检查：61暂封物在位,叩-,松-.牙龈未见异

9、常.处理：可去暂封,髓腔清洁,根管口无异物.隔湿枯燥下,进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X.拍片示：恰填.隔湿枯燥,磷酸锌水门汀垫底,进口玻璃离子充填,调合.医嘱：充填体未完全固化,故2小时后再喝水,24小时勿用右侧咬物.不适随诊.慢性根尖周炎患者赵某,女,35岁.主诉：右下后牙反复月中痛一年,不敢咬物一个月.现病史：患者一年前右下牙开始出现月中胀和疼痛,口服消炎药药名不详后好转.此后每过2-3个月发作一次,均可在消炎治疗后好转.近一个月右下后牙又出现月中胀和疼痛,不能咀嚼.故患者来诊求治.既往史：61三年前曾因“蛀牙于外院行充填治疗,后充填物脱落,未再治疗.口腔检查：6|远中合面窝沟可见深大幽

10、洞,内含大量软腐及食物残渣.可探及穿髓孔,无探痛.冷诊无反响,叩诊+,龈缘少量软垢,色红.颊侧前庭沟略红月中,扪诊有不适感.6根尖部可见一窦道.X-ray示：6|远中幽坏透影达髓腔,远中根尖区可以大面积阴影,近中根根周膜略增宽.诊断丝检查影像指向远中根.余未见异常.诊断：可慢性根尖周炎根尖周脓月中治疗：1、向患者交代病情、治疗方案及相关费用,患者知情同意,要求治疗.2、6|直接开髓,近中部位患者仍有疼痛感.2%利多卡因局麻下揭顶,探及MB、ML、D三个根管口.电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm.拔髓x,手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#.插主牙胶尖拍片示：达工

11、作长度.隔湿枯燥,封FC棉捻X,ZOE暂封.医嘱：一周后复诊继续治疗.因FC刺激性大,且有半抗原性,故假设有不适随诊.00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000复诊：患牙无不适,继续治疗.检查：鼠I暂封物在位,叩-,松-.牙龈未见异常.处理：可去暂封,髓腔清洁,根管口无异物.隔湿枯燥下,进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X.拍片示：恰填.隔湿枯燥,磷酸锌水门汀垫底,进口玻璃离子充填,调合.医嘱：充填体未完全固化,故2小时后再喝水,24小时勿用右侧咬物.不适随诊.急性根尖周炎患者赵某

12、,女,35岁.主诉：右下后牙疼痛一周,月中胀两天.现病史：患者一周前右下后牙开始出现疼痛,不敢用右侧咀嚼.近两天来右侧面颊部月中胀,局部疼痛呈持续性跳痛.全身乏力,口服消炎药未能缓解,故来诊求治.口腔检查：鼠|远中合面窝沟可见深大幽洞,内含大量软腐及食物残渣.可探及穿髓孔,无探痛.冷诊无反响,叩诊+,松动度IT,龈缘少量软垢,色红.颊侧前庭沟变浅,可扪及波动感,扪痛.牙髓电活力测试：5|:12,7:14,6:12,6J:16,6|:65右侧脸颊红月中,扪痛.测体温38C,WBC11000/mm3.X-ray示：6|远中幽坏透影达髓腔,根周膜略增宽.余未见异常.诊断：可急性化脓性根尖周炎治疗：1

13、、向患者交代病情、治疗方案及相关费用,患者知情同意,要求治疗.2、6|直接开髓,揭顶,探及MB、ML、D三个根管口.15#T大针疏通根管,见大量脓性分泌物渗出.6髓腔开放,颊侧前庭沟处局麻下切开引流.Rx：头抱吠辛脂0.125mgX8#sig:0.25mg/bid/po甲硝口坐0.2mgX12#sig：0.4mg/tid/po布洛芬缓释胶囊0.3mgX2#sig：1#/prn/po医嘱：一天后复诊继续治疗,假设有不适随诊.00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000复诊：患牙疼痛

14、已明显好转,无其他不适,继续治疗.检查：61髓腔开放,叩+,松I.前庭沟月中胀已明显消退.处理：6n电测WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm.拔髓x,手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#o插主牙胶尖拍片示：达工作长度.隔湿干燥,封FC棉捻X,ZOE暂封.医嘱：一周后复诊继续治疗.因FC刺激性大,且有半抗原性,故假设有不适随诊.00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000复诊：患牙无不适,继续治疗.检查：6n暂封物在位,叩-,松-.牙龈未见异常.处理：司去

15、暂封,髓腔清洁,根管口无异物.隔湿枯燥下,进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X.拍片示：恰填.隔湿枯燥,磷酸锌水门汀垫底,进口玻璃离子充填,调合.医嘱：充填体未完全固化,故2小时后再喝水,24小时勿用右侧咬物.不适随诊.慢性炎患者赵某,男,35岁.主诉：牙龈经常出血2年.现病史：患者两年来早晨刷牙牙龈出血,用清水漱口后可以停止.有时吃东西的时候也会出血,未感觉到有明显的疼痛,患者感觉很苦恼,前来就诊.否认洁牙史,刷牙2次/大,每次2min,横竖刷.既往史:患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象,但病症较轻.否认药物过敏史否认系统疾病史.个人史：吸烟4年,每天大约10支.家族史:父母身体健康,无其他疾病

16、.口腔检查：全口卫生状况差,软垢、色素+,牙石+,其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2.BI普遍24,PD=13mm.多颗牙龈缘及龈乳头色深红,月中胀,点彩消失.未探及松动牙,叩诊均未见异常.曲断示：牙槽骨形态尚可,齐釉牙骨质界水平.诊断：慢性龈缘炎治疗：1、向患者交代病情、治疗方案及相关费用,患者知情同意,要求治疗.2、OHI,3%双氧水含漱半分钟,超声龈上洁治,3%双氧水冲洗,上碘甘油.医嘱：半小时后再喝水.一周后复查治疗及患者维护效果.慢性牙周炎患者赵某,男,35岁.主诉：牙龈经常出血2年.现病史：患者两年来早晨醒来枕头有血迹,刷牙牙龈出血,用清水漱口后可以停止.有时吃东西的时候也会出血,

17、未感觉到有明显的疼痛,患者感觉很苦恼前来就诊.否认洁牙史,刷牙2次/大,每次2min,横竖刷.既往史:患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象,但病症较轻.否认药物过敏史否认系统疾病史.个人史：吸烟4年,每天大约10支.家族史:父母身体健康,无其他疾病.口腔检查：全口卫生状况差,软垢、色素+,牙石+,其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2.BI普遍24,PD=34mm.多颗牙龈缘及龈乳头色深红,月中胀,点彩消失.未探及松动牙,叩诊均未见异常.曲断示：牙槽骨均吸收至根上1/3,余未见明显异常.诊断：慢性牙周炎治疗：1、向患者交代病情、治疗方案及相关费用,患者知情同意,要求治疗.2、OHI,3%双氧水含漱半

18、分钟,超声龈上洁治,3%双氧水冲洗,上碘甘油.医嘱：半小时后再喝水.一周后复查治疗及患者维护效果以确定下一步治疗.牙周一牙髓联合病变患者赵某,女,35岁.主诉：右下后牙反复月中胀疼痛一个月,加重3天.现病史：患者一个月来右下后牙反复月中胀疼痛,自服头抱类抗菌药可暂时缓解病症.三天前患牙再次疼痛,经家人建议今来诊求治.既往史：2年前发现右下后牙有洞,常有食物嵌塞,未经治疗.后曾出现自发痛,夜间痛,不敢喝冷水.后来病症略有缓解,患者便没有就医治疗.否认高血压、冠心病、糖尿病、肝炎等系统疾病病史.个人史：刷牙2次/大,每次2min,横竖刷.吸烟20年,20支/天.不饮酒.口腔检查：全口卫生状况差,软

19、垢、色素+,牙石+,其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2.BI普遍24,PD=34mm.多颗牙龈缘及龈乳头色深红,月中胀,点彩消失.可近中深大幽坏,探痛-,冷诊无反响,叩+.近中PD=10mm,龈沟可见淡黄色脓性分泌物,松I.探针可探入根分叉,但不能穿遍.X线显示：牙槽骨均吸收至根上1/3;近中牙槽骨吸收至根尖1/3,根尖区骨质有透射影.根分叉区骨质见少量破坏,远中牙槽崎高度正常.余未见异常.诊断：鼠|牙周一牙髓联合病变伴IT根分叉病变治疗：1、向患者交代病情、治疗方案及相关费用,患者知情同意,要求治疗.2、鼠|开髓,揭顶,探及MB、ML、D三个根管口.电测WL,MB=18mm,ML=17.5m

20、m,D=18mm.拔髓x,手扩+EDTA+3%H2O2根管预备至35#.插主牙胶尖拍片示：达工作长度.隔湿枯燥,封FC棉捻X,ZOE暂封.3、OHI,3%双氧水含漱半分钟,超声龈上洁治,3%双氧水冲洗,上碘甘油.医嘱：一周后复诊继续治疗.因FC刺激性大,且有半抗原性,故假设有不适随诊.00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000复诊：患牙无不适,继续治疗.检查：61暂封物在位,叩-,松-.牙龈未见异常.处理：1、口去暂封,髓腔清洁,根管口无异物.隔湿枯燥下,进口糊剂+牙胶尖冷侧压

21、充填根管X.拍片示：恰填.隔湿枯燥,磷酸锌水门汀垫底,进口玻璃离子充填,调合.2、6|碧蓝局麻下行牙周刮治术,3%双氧水冲洗,上浓台式液.医嘱：充填体未完全固化,故2小时后再喝水,24小时勿用右侧咬物.患牙因为有牙周病变,故需一个月后复查牙周情况,假设仍有深袋,需行翻瓣术或牙半切术.不适随诊.智齿冠周炎患者赵某,女,35岁.主诉：右下后牙月中痛一周,开口困难两天.现病史：患者一周前右下后牙出现月中胀疼痛,不敢刷患侧牙.自服头抱类消炎药后略有缓解,但仍有月中胀.两天前疼痛加剧,并且无法大张口,右侧面部自觉略月中,吞咽口水困难.估计来诊求治.全身情况：患者神情较疲惫,但查体配合,对答确题.否认高血

22、压、心脏病、糖尿病、肝炎及血液系统等疾病.口黑产查：右侧面颊部皮温稍高,略月中胀,未扪及波动感,无扪痛.开口度约一指半,开口型“,双侧颍下颌关节动度一致.右侧颌下区可触及一0.5x0.3cm大小淋巴结,质软,无触压痛.8n近中阻生,远中龈瓣覆盖,红月中,可探及8mm深盲袋.内含大量食物残渣,并可见黄色脓性分泌物,有探痛及触压痛.叩-,松-.牙体完整,远中未探及幽坏,叩-,松-,牙龈略红.余未见异常.曲断示：近中前倾阻生,彳|之间牙槽骨已吸收.7|远中未见幽坏透影,余未见异常.诊断：晨|近中阻生伴冠周炎治疗：1、向患者交代病情、治疗方案及相关费用,患者知情同意,要求治疗.2、8|去除盲袋内容物,3%双氧水+生理盐水交替冲洗盲袋,上碘甘油+特号线条.医嘱：半小时后再漱口.假设情况明显好转,可观察,择期拔除8；假设病症仍较严