慢性肾脏病时的矿物质代谢紊乱及骨代谢异常

1、基础理论 K/DOQP K/DIGO .慢性肾脏病时的矿物质代谢紊乱及骨代谢异常 Chronic kidney disease mineral and boon disorder, CKD-MB钙 磷 甲状旁腺激素或维生素D代谢异常骨转化 矿化 骨容量 骨骼线性生长或骨强度异常血管或其他软组织钙化.钙磷代谢紊乱低钙血症 钙摄入不足 维生素D减少导致钙吸收异常 骨骼对甲状旁腺激素脱钙作用的抵抗高磷血症.钙磷代谢紊乱高磷血症 残余肾功能减退导致磷的清除减少 磷的摄入增加 继发性甲状旁腺功能亢进增加肾小管对磷的重吸收 应用活性维生素D增加肠道对磷的吸收 透析清除有限.继发性甲状旁腺功能亢进低钙血症1

2、,25-二羟维生素D3缺乏.甲状旁腺功能亢进性骨病骨转化增强 骨小梁纤维化.低转运性骨病骨转运和重塑降低 破骨细胞和成骨细胞减少 骨软化维生素D缺乏 磷不足 铝过量非矿化的骨基质沉积 骨再生不良铝过量 维生素D对PTH的过度抑制骨形成减少 骨矿化减低.混合性骨病纤维化组织形成 骨矿化障碍.铝相关性骨病.血管钙化内膜钙化 动脉粥样硬化中膜钙化 大动脉外周远端动脉 钙性尿毒症性小动脉病 钙化防御.K/DOQI Clinical Practice Guidelines.GUIDELINE 1.所有CKD及GFR 60 mL/min/1.73 m2的病人应检测血清钙和磷水平，和全段甲状旁腺激素水平.检

3、测的频率依CKD的分期而定，腹膜透析病人应每3月测定iPTH一次，每个月测定血清钙/磷一次.当血清钙，磷或PTH水平异常而接受相应治疗时，这些检测的频率应相应增加.当这些指标在靶目标的范围内时，这些检测的频率应相应降低.腹膜透析病人血浆iPTH的靶目标应当为150300 pg/ml.GUIDELINE 2.CKD相关的骨疾病诊断的金标准为髂骨骨活检及双重四环素标记和骨组织形态学分析在临床实践中的绝大多数情况下并不需要进行骨活检.在肾功能衰竭(5期)病人中，当出现下述情况时应考虑骨活检：轻微或无创伤情况下出现骨折(病理学骨折)iPHT水平为100500 pg/mL，同时伴有不能解释的高钙血症，严

4、重的骨痛，或不能解释的骨特异性碱性磷酸酶活性升高 由临床症状或铝保留历史而怀疑铝性骨病.骨X线片并不常规用于CKD病人骨疾病的评估但可用于以下情况的评估外周血管钙化严重性2微球蛋白致淀粉样变性所导致的骨病 .骨折和存在已知的骨质疏松的危险因素的病人，可以使用双能量X线吸光测定法(DEXA)测定骨密度.长期的铝保留因肾脏疾病或肾移植而使用糖皮质激素既往甲状旁腺切除维生素D治疗糖尿病2微球蛋白性淀粉样变性代谢性酸中毒持续性饮食磷摄入限制或过度使用磷结合剂而导致的低磷血症.GUIDELINE 3. .To convert serum phosphorus in mg/dL to mmol/L, mu

5、ltiply by 0.323.Management of HyperphosphatemiaDietary phosphate restriction Administration of phosphate binder Removal of phosphate by dialysis and RRF.Total-body phosphate 700 gBone and Teeth Hydroxyapatite85%Intracellular FluidOrganic Phosphate14%Extracellular FluidInorganic Phosphate1.78 mmol/L，

6、饮食中的磷应控制在800 1,000 mg/day (通过食物蛋白质需要量而矫正) .在肾衰竭(5期)病人中，如血浆iPHT水平大于CKD分期的靶目标水平，饮食中的磷应控制在800 1,000 mg/day (通过食物蛋白质需要量而矫正) .开始饮食磷的限制后，血清磷的水平应每月测定.GUIDELINE 5. .含钙磷结合剂和其他非钙、非铝、非镁磷结合剂 (如sevelamer HCl)均可以有效地降低血磷水平，均可以用于基础治疗.对于透析病人，如使用含钙磷结合剂或其他非钙、非铝、非镁磷结合剂 后，仍持续高磷血症 (血清磷大于1.78 mmol/L，可以复合使用这些药物.用于通过含钙磷结合剂的

7、钙离子摄入量不应超过1,500 mg/day， 总离子钙摄入量(包括饮食钙)不应超过2,000 mg/day.当透析病人连续两次的测定中存在高钙血症(矫正血钙 mmol/L)或血浆PTH水平2.54 mmol/L)仍持续存在，应使用低钙透析液 (1.5 to 2.0 mEq/L) 3至4周.总的离子钙(包括饮食钙的摄入和含钙磷结合剂)的摄入不应超过2,000 mg/day.血清钙磷乘积应维持在4.44mmol2/L2控制血清磷的浓度至靶范围是达到该目标的最佳方法.病人血清矫正总钙水平低于正常低限 (300 pg/mL时应给以活性维生素D甾醇的治疗，并将血清PTH水平降低至150 to 300

8、pg/mL的靶目标水平 骨化三醇Calcitriol 阿法骨化醇Alfacalcidol 帕立骨化醇Paricalcitol 度骨化醇Doxercalciferol.GUIDELINE 8.当血清iPTH水平300 pg/mL时应给以活性维生素D甾醇的治疗，并将血清PTH水平降低至150 to 300 pg/mL的靶目标水平 骨化三醇Calcitriol 阿法骨化醇Alfacalcidol 帕立骨化醇Paricalcitol 度骨化醇Doxercalciferol.间断的静脉注射骨化三醇较每日口服骨化三醇可以更有效地降低血清PTH水平.如病人的校正血清钙和/或血清磷水平高出靶目标水平，应考虑试

9、用其他的维生素D类似物，如帕立骨化醇或度骨化醇.当开始使用维生素D甾醇或剂量增加时，开始的1周内应每2周测定血清钙和磷水平，以后每月测定一次血清PTH水平应每月测定1次并连续测定3个月，当达到靶目标后应至少每3个 月测定一次.腹膜透析病人每周2或3次口服骨化三醇calcitriol ( to g) 或度骨化醇 (2.5 to 5.0 g)或小剂量骨化三醇每日( g).当腹膜透析病人使用活性维生素D甾醇治疗时，应整体处理血清钙，血清磷和血浆PTH水平的变化.GUIDELINE 9.腹膜透析液钙离子浓度应为1.25 mmol/L对特定的病人应使用较高或较低钙离子浓度的腹膜透析液.GUIDELINE

10、 10. .2微球蛋白性淀粉样变性的筛查，包括血清2微球蛋白的测定并不常规推荐.目前尚无治疗措施可以终止2微球蛋白性淀粉样变性的进展或缓解其症状可以考虑通过肾移植来终止2微球蛋白性淀粉样变性的进展或缓解其症状.GUIDELINE 13. .CKD病人骨病的治疗应基于其特定的类型.CKD(5期)病人，如血浆iPTH水升高(300 pg/mL)应使用骨化三醇或其衍生物(阿法骨化醇，帕立骨化醇或度骨化醇) 以逆转PTH过度作用(如高转运骨病)而导致的骨质病变，并解决矿化不良问题.为了避免因铝中毒导致的骨软化症，应维持透析液中的铝浓度10 g/L，并避免使用含铝药物(包括硫糖铝) 铝负荷过重导致的铝性

11、骨病需用去铁胺(DFO)治疗 .维生素D2或D3缺乏，或磷酸盐耗竭所导致的股软化症，虽然并不常见，可以通过补充 维生素D2或D3，和/或磷酸盐分别予以处理.如果维生素D缺乏导致的骨软化症对维生素D2或维生素D3治疗无效，特别是在肾衰竭(5期)，需要给予活性维生素D甾醇治疗磷酸盐的补充剂量应逐渐上调直至血清磷水平达到正常.CKD5期的低转运骨病(通过骨活检或iPTH 800 pg/mL)，同时有药物治疗困难的高钙血症和/或高磷血症，可以考虑甲状旁腺切除术.严重的甲状旁腺功能亢进的外口治疗可以采用次全甲状旁腺切除术，或全甲状旁腺切除术及甲状旁腺组织自体移植.行甲状旁腺切除术的病人，需注意如下事宜：在术后48至72小时内需每4至6小时测定血离子钙水平一次，以后每日两次直至稳定.行甲状旁腺切除术的病人，需注意如下事宜：如果血