临床路径附件表格

1、2编号1编号中医临床路径（含诊疗方案）费用评估表病种名称科室名称医院名称病例数填表人日期序号评估指标结果1单病种次均费用（总费用）2单病种日均费用（总费用）3单病种治疗费用比例（%）4单病种药物费用比例（%）5单病种中药费用占药物费用比例（%）6单病种中医特色疗法费用比例（%）7单病种耗材费用比例（%）8单病种检查费用比例（%）注： 1. 统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。2. 中药包括中药饮片、中成药、中药注射剂、院内中药制剂。3. 中医特色疗法包括针灸、推拿、刮痧、拔罐、熏蒸、药浴、中医诊疗设备等。4. 项目3 8 指单病种次均费用所占比例。 11病种名称科室名

2、称医院名称病例数填表人日期序号评估 指标1治 疗 方 法2345治 疗 效 果结果6症状改善（%）选择3 5 个指标，以百分比表示7体征改善（%）选择3 5 个指标，以百分比表示理化指标（%）选择3 5 个指标，以百分比表示8疗效评价描述性文字9治疗 周期平均住院日（天）10平均门诊治疗日（天）11实施 路径 后疗 效临床痊愈率（%）12好转率（%）13无效率（%）14恶化率（%）15死亡率（%）注： 1 统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。2本表治疗方法指本病种中医临床路径和诊疗方案中的中医治疗方法，如中药汤剂、中成药、针灸、推拿等。3 治疗效果中三项指标依据各病种

3、临床路径中出院标准/出路径标准进行具体填写。编号病种名称科室名称医院名称病例数填表人日期序号评估指标结果1中药饮片使用率（%）2中成药使用率（%）3特色疗法使用率（%）4辨证施治率（%）5中医药治疗的比例提高情况（%）注： 1 统计表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。2 中医药治疗比例提高情况是指和去年同期中医药治疗情况比 较。中医临床路径执行情况评估表病种名称科室名称医院名称病例数填表人日期序号评估指标结果1执行 情况本病种住院或门诊患者总人数进入路径的患者人数出现变异的患者人数完成路径的患者人数2路径的规范性：规范 不规范3路径的可操作性：可操作不可操作注： 1 统计

4、表编号由数据录入人员进行编码和录入，填表者不需要填写该项。2路径规范性和可操作性如认为不规范或不可操作请说明具体情况。出版发行：010-512965151. 中医临床路径24 个专业105 个病种中国中医药出版社68.00 元20122.中医临床诊疗方案24个专业105 个病种中国中医药出版社9820125编号病种名称科室名称医院名称序号评估项目满意度1本次治疗费用合理一般不合理2本病治疗疗程满意比较满意不满意3本次治疗效果满意比较满意不满意4接受本路径情况接受不完全接受不接受5对诊疗服务的评价满意比较满意不满意6其他意见与建议注： 1 此表由患者填写，数据录入人员汇总成百分率后上报。2 治疗费用合理与否是指过高或过低。3 治疗疗程满意与否是指时间过长或过短。病种名称科室名称医院名称病例数填表人日期序号评估项目满意度1本次治疗费用合理% 一般% 不合理%2本病治疗疗程满 意%比 较 满 意%不 满意%3本次治疗效果满 意%比 较 满 意%不 满意%4接受本路径情况接 受%不 完 全 接 受%不 接受%5对诊疗服务的评价满 意%比 较 满 意%不 满意%6其他意见与建议注： 1