膀胱腺癌的诊断和治疗

1、如文档对您有帮助，欢迎下载支持，谢谢！膀胱腺癌的诊断和治疗作者：牛海涛，邱志磊，杨惠祥，张一兵，李涛，王一，孙 光【关键词】 膀胱肿瘤；腺癌；治疗学Management of adenocarcinoma of urinary bladder (reports of 29 cases)ABSTRACT: Objective To improve the diagnosis accuracy and the treatment of urinary bladder adenocarcinoma. Methods Of the 29 cases of urinary bladder adenoca

2、rcinoma, there were 18 cases of primary bladder adenocarcinoma, among which 11 had underwent radical cystectomy and urinary diversion, while the others underwent partial cystectomy. Of the 9 cases of urachal adenocarcinoma, 6 received extended partial bladder resection, 3 underwent radical cystectom

3、y and urinary diversion. 2 cases of signetring cell carcinoma received radical cystectomy and urinary diversion. Results During the whole followup, 4 patients were lost, 25 were in control, followup times ranging from 5 months to 120 months. The 1 year survival rate was 64%(17 cases), the 2 year sur

4、vival rate 60%(15 cases) and the 5 year survival rate 20%(5 cases). All the patients whose survival time exceeded 5 years were in the early stage. Conclusion The key points to the treatment of adenocarcinoma of urinary bladder are early diagnosis, differentiation of primary adenocarcinoma and uracha

5、l adenocarcinoma, the most suitable operation method.KEY WORDS: bladder cancer; adenocarcinoma; therapeutics摘要：目的 提高膀胱腺癌的诊断与治疗水平。 方法 29 例中 原发性膀胱腺癌 18 例, 其中行全膀胱切除、尿流改道 11 例，膀胱部 分切除 7例；脐尿管腺癌 9例，6 例行扩大膀胱部分切除术， 3 例行全 膀胱切除、尿流改道； 印戒细胞癌 2 例，行全膀胱切除、 尿流改道术。 结果 4 例患者失访， 25例患者随访时间为 5个月-10 年。生存 1 年者 17例(64%)，生存

6、 2年 15 例(60%)，生存 5年 5例(20%)，生存时间超 过 5 年者均为早期患者。 结论 早期诊断、 鉴别原发性膀胱腺癌与脐尿 管腺癌、选择合适的手术方式是膀胱腺癌治疗的关键。关键词：膀胱肿瘤；腺癌；治疗学 膀胱腺癌是少见的肿瘤，在尿路肿瘤中，腺癌可以单独发生 于膀胱，也可以与其他种类的肿瘤混合发生，例如移行细胞癌、鳞状 细胞癌、或者癌肉瘤，纯膀胱腺癌约占膀胱上皮癌的 2%，生物学行为 较特殊, 有明显的浸润性、弥漫性和转移性，早期诊断困难，预后差。 我们对 1985年 3 月至 2000年 12 月经手术后病理证实的 29例膀胱腺 癌患者资料进行分析，报告如下。1 资料与方法1.

7、1 临床资料 本组 29 例，均为本院住院患者， 其中男性 18 例，女性 11 例，年龄 29-65 岁，平均年龄为 53 岁。病程 4 月-20 个 月，其中 12 个月以上患者 15 例。经病理诊断，脐尿管癌 9 例，7 例 出现肉眼血尿， 1 例出现下腹部疼痛并包块，膀胱镜检查：肿块均位 于膀胱顶部， 实体性，表面伴溃疡。 原发性膀胱腺癌 18例，均有肉眼 血尿，其中 6 例伴有尿频，尿急、尿痛；膀胱镜检查：肿块位于膀胱 顶部 5 例，直径约 1.5-5cm ，实体性； 11 例位于三角区， 2 例发生于 膀胱的侧壁。 2 例印戒细胞癌均表现为弥漫性膀胱壁增厚。所有患者 术前均行 CT

8、检查，其中 19 例发现肿块向膀胱深层或者膀胱壁外浸润。 按照 1997 年的 UICC分期标准以及 WHO移行上皮细胞肿瘤分级标准， 术后病理结果为： T2a2 例，T2b8例，T315例，T44例。G218例，G311 例。1.2 治疗方法 位于膀胱三角区的 11 例原发性膀胱腺癌及 2 例印戒细胞癌患者均行根治性膀胱切除 +尿流改道。脐尿管癌患者中 6 例行膀胱部分切除 +节段性整块切除包括脐部、 联合韧带、膀胱上肿块、 腹横韧带、膀胱顶周围的脂肪、腹直肌后鞘， 3 例行根治性膀胱切除 + 尿流改道。其余患者行膀胱部分切除术。膀胱部分切除术后定期行膀 胱内灌注化疗，药物为丝裂霉素，每 3

9、 个月作膀胱镜、胸片及腹部 B 超复查。全膀胱切除加尿流改道患者术后定期作 B 超、胸片及盆腔 CT 复查。所有患者在初次治疗时均未采用放疗及全身化疗。 4 例患者术 后 4-10 个月复发，应用 5 氟尿嘧啶、顺铂、阿霉素行全身化疗。2 结果25例患者资料完整，随访时间为 5个月-10 年。1 年生存 17 例(64%)，2 年生存 15例(60%)，5 年生存 5 例(20%)。原发性腺癌随访14 例，生存期 1-4 年 9 例， 5 例术后 1 年内死亡。脐尿管腺癌随访 9 例， 1 例死于手术并发症， 5 例存活超过 5 年。其他患者术后 12-36 个月死亡。 2 例印戒细胞癌患者术

10、后生存均不足 12个月。 4 例术后复 发，1 例化疗后获得部分缓解，生存 14个月。3 讨论膀胱腺癌表现有五类方式：起源于膀胱的原发性腺癌； 脐尿管腺癌；印戒细胞癌；转移性腺癌；与移行细胞混合的腺 癌。本组主要讨论前 3 种表现方式。3.1 诊断及鉴别诊断 膀胱腺癌的好发年龄是 50-70 岁，有轻 度的男性偏向性， 报道说男女的比例为 21。膀胱腺癌早期诊断困难， 主要原因是膀胱腺癌临床症状与膀胱移行上皮癌极其相似，但血尿、 膀胱刺激症状出现较晚，尽管尿液中黏液的出现可以提示肿瘤发生于 腺上皮，腺癌没有特异性临床症状。腺癌通常为实体性肿瘤，容易发 生于顶部、三角区及膀胱颈部。与尿路上皮肿瘤

11、相比，腺癌不倾向于 多中心以及黏膜内复发。肿瘤倾向于浸润穿透黏膜层；膀胱壁内及膀 胱动脉血管外膜外的局部扩散与膀胱腔内的生长很不成比例。如果麻 醉下的双合诊检查的肿瘤范围比膀胱镜检查的范围大的多，则应该怀 疑为膀胱腺癌。印戒细胞癌可以表现出特殊的生长方式，表现为弥漫 性膀胱壁增厚，在这些病例中膀胱镜检查很少能精确指出异常区域1 。本组患者的膀胱镜检查结果： 脐尿管腺癌患者中， 肿块均位于膀 胱顶部，实体性，表面伴溃疡。 原发性膀胱腺癌 18例，肿块位于膀胱 顶部5例，11例位于三角区， 6例伴有腺性膀胱炎， 2例发生于膀胱的侧壁， 2 例印戒细胞癌均表现为弥漫性膀胱壁增厚，无明显肿块。 原发性

12、膀胱腺癌 （非脐尿管腺癌 ）与脐尿管腺癌的鉴别是非常重要的， 因为涉及治疗方法的选择。两者的鉴别除细胞学检查外，应结合肿瘤 的大小、肿瘤发生的部位、肿瘤周围黏膜所表现出的腺性膀胱炎等 2 。 原发性膀胱腺癌常伴腺性膀胱炎 , 多见于男性， 本组 6 例患者病理证 实合并腺性膀胱炎 , 且可见 Von Brunn 细胞巢,在膀胱腺癌组织病理 中可见到分化较好的高柱状上皮细胞 , 并呈不规则腺腔样排列，也可见 癌细胞不成腺腔 , 而成不规则团块。脐尿管癌占原发于膀胱腺癌的 20%-39%，主要的临床症状为耻骨上的肿块伴有血尿，好发于50-60岁之间，多见于女性， 也可以发生于年轻的群体， 90%以

13、上的患者是发 生于膀胱壁内的胚胎性残留的黏液分泌性腺癌，在 MRI的矢状位成像 上，肿瘤的范围清晰可见 3 。印戒细胞癌最常见的症状为血尿， 多数 为非脐尿管起源 4 。原发性脐尿管腺癌与继发性腺癌间的区别也很困 难，仔细的检查原发性肿瘤以及周围的黏膜，结合分子生物学、免疫 组织化学检查、微卫星排列、 DNA倍体的测定等可能有帮助 56 。3.2 治疗 原发性腺癌很难施行保留膀胱的手术，本组 11 例位于三角 区，伴有或不伴有术前放疗的根治性膀胱切除是首选的治疗。脐尿管 腺癌的治疗通常为脐尿管切除及膀胱部分切除，有学者提倡术中冰冻 标本检查手术的切缘， 并认为广泛的部分切除 （组织学检查证实切

14、缘阴 性） 可提供几乎与根治性膀胱切除一致的生存率 7 。由于考虑到局部 浸润的深度和广泛的病变范围，部分学者主张采用根治性膀胱切除 + 盆腔淋巴结清扫 +脐尿管切除来治疗脐尿管腺癌 7 。腺癌通常为放化 疗抵抗。本组 4 例复发，包括 1 例脐尿管腺癌， 3 例原发性腺癌，其 中脐尿管腺癌患者获得了部分缓解， 生存 14 个月。 Awakura 等8 报 道了联合应用 5 氟尿嘧啶、亚叶酸、顺二氯二氨络铂动脉插管化疗明 显的改善了膀胱腺癌的预后。 Kasahara9 等报道了对 1 例有远处转移 的患者联合应用顺铂、丝裂霉素 C、依托泊甙、四氢呋喃氟尿嘧啶 4 个疗程后， CT发现原发病灶明

15、显减小，以及肝脏、肺、主动脉旁淋巴 结转移灶的完全消失，随后患者实施了根治性膀胱切除以及输尿管皮 肤造瘘，术后 3 年，没有肿瘤复发的迹象。但这些都是基于小样本之 上的研究，尚缺乏足够的说服力， 膀胱腺癌的化疗尚需进一步的研究。3.3 预后 膀胱腺癌是高度恶性的肿瘤， 预后极差，本组患者 中生存 1年者 17 例(64%)，2年生存 15例(60%)，5年生存 5例(20%)。 6 例生存超过 5 年的患者均为 T2 期，且均为脐尿管腺癌。 Grignon10 等报道了一组膀胱腺癌患者，总体 5 年存活率为 55%，肿瘤的分期、 分级、以及肿瘤的淋巴结转移是主要的预后影响因素，其中肿瘤的分 期

16、是重要的预测因素，非脐尿管癌预后似乎比较差，但差别没有显著 性，组织学类型不是有显著性的预测因素。只有那些分期早、分化好 的肿瘤可以获得长期的生存。 ElSobky11 等报道： 相对于分期、 分级 及淋巴结转移来讲，微血管平均密度是一个独立的预后因子，血管平 均密度 > 26 的患者预后明显差。 el Sandid12 等观察到印戒细胞 癌患者中的 CA1 99 升高可能有助于预测复发。 一些免疫组织化学的方 法也被推荐预测肿瘤的临床过程，如癌胚抗原、糖抗原 199 等13 。 结合本组病例及文献复习，早期诊断肿瘤、术前正确的临床分期、鉴 别诊断原发性膀胱腺癌与脐尿管腺癌、对原发性膀胱

17、腺癌及早行根治 性全膀胱切除术、严格掌握膀胱部分切除指征、术中冰冻标本检查手 术的切缘及肿瘤的综合治疗，是提高膀胱腺癌疗效的关键。参考文献：1 钱立新，眭元庚，吴宏飞， 膀胱腺癌的诊断和处理 ( 附 41 例报告 ) J. 中华泌尿外科杂志 , 2002,23:604606.2 Mattelaer P, Wolff JM, Jung P, et al. Adenocarcinoma of the urachus: 3 case reports and a review of the literature J. Acta Urol Belg, 1997, 65(1):6377.3 Gill HS

18、, Dhillon HK, WoodhouseC R. Adenocarcinoma of the urinary bladder J. Br J Urol, 1989, 64(2):138142.4 Grignon DJ, Ro JY, Ayala AG, et al. Primary signetring cell carcinoma of the urinary bladder J. AmJ Clin Pathol, 1991, 95(1):1320.5 Erdogru T, Kilicaslan I, Esen T, et al. Primary signet ring cell ca

19、rcinoma of the urinary bladder. Review of the literature and report of two cases J. Urol Int, 1995, 55(1):3437.6 Saxena S, Bhargava R, Mohanty NK, et al. Primary adenocarcinoma of the urinary bladdera case report with review of literature J. Indian J Pathol Microbiol, 1994, 37(4):453458.7 SiefkerRad

20、tke AO, Gee J, Shen Y, et al. Multimodality management of urachal carcinoma: the M. D. Anderson Cancer Center experience J. J Urol, 2003,169(4):12951298.8 Awakura Y, Yamamoto M, Fukuzawa S, et al. Intraarterial infusion of 5fluorouracil, leucovorin and cisplatin for primary adenocarcinoma of the urinary bladder J. Int J Urol, 1999, 6(11):581584.9 Kasahara K, Inoue K, Shuin T. Advanced adenocarcinoma of the urinary bladder successfully treated by the combination of cisplatinum, mitomycinC, eto