儿科护理学第三章住院患儿的护理

1、第三章 住院儿童护理第一节 儿科医疗机构的设置与护理管理一、小儿医疗机构目前， 我国儿童医疗机构大体有三种：儿童医院、妇幼保健院、综合医院中的儿科门诊与病房，他们共同担负着我国儿童的医疗和保健工作。（一）小儿门诊设置1 预诊室预诊室是儿科病人就诊的第一服务窗口，故应设在儿科门诊的入口处，其出口应设有两条通道，一条通向门诊候诊室，另一条通向隔离室，目的是预防患儿之间的交叉感染。隔离室为诊治传染病或可疑传染病患儿时使用。（ 1） 预诊目的通过预诊，可以达到减少患儿交互感染、及时抢救危重患儿、指导家长正确就诊等目的。（ 2）预诊处设备检查台、压舌板、手电筒、紫外线灯、隔离衣、洗手设备等（ 3） 预诊

2、方式主要为简单扼要的问诊、望诊及体检，根据季节及疾病流行特点，抓住关键的病史、症状及体征，迅速做出判断。预诊护士一般由经验丰富、决断能力强的高年资护士担任。2测体温处就诊前给每个小儿测量体温。该处设有候诊椅。3候诊室由于儿童就诊多由家长陪伴，候诊室要宽敞、明亮、空气流通，有足够的候诊椅，便于容纳就诊的患儿及家长。护士应将患儿的挂号条和病历按顺序排放，并通过显示屏和扩音器按先后顺序安排就诊。候诊大厅应设有小儿娱乐玩具，如滑梯、木马、跷跷板等。通过电视、显示屏播放卡通片、介绍医院情况，或宣传卫生保健知识。4诊查室数量不限，最好设为单间，避免因小儿哭闹相互干扰。诊查室内备有检查床、检查桌椅、洗手设备

3、等。5治疗室应备有诊疗床、各种治疗设备、器械及药物，能进行常规治疗，如各种注射、穿刺、雾化吸入等。门诊部还设有饮水处、厕所等。各室的布置应符合儿童心理特点，如：室内放置玩具、张贴图画等，以消除小儿的紧张与不安。护理管理1 做好就诊前的组织管理工作小儿门诊的特点是陪伴家属多，人员流动量大。护理人员要做好就诊前的准备工作及患儿家长的解释工作，合理安排患儿依次就诊，使门诊的就诊秩序有条不紊。2 病情观察小儿病情变化快，门诊护理工作人员要注意观察患儿的面色、神态等变化，一旦发生异常情况及时处理。3 预防院内感染认真执行各项消毒隔离制度，在进行各项操作时严格遵守无菌操作原则，防止患儿因抵抗力低而发生感染

4、。及时发现并隔离传染病患儿，以防交叉感染。4 防止医疗事故发生小儿门诊因季节和时间不同，往往就诊患儿比较集中，应根据门诊量合理调整人力，减少候诊时间。在测量体温、给药、 注射等各项操作中均要严格执行查对制度，防止忙中出错。5卫生宣教：根据季节、疾病流行情况等，在候诊时间利用电视、宣传画等向患儿及家长宣传疾病的预防、保健知识。此外对于家长的问题应给予耐心的解答。6收治入院：因病情需要住院的患儿，先由医生开住院证，然后护士电话通知病房，以便病房做好迎接新病人的准备；若患儿病情危重，应由护士护送至病房。（二）儿科急诊设置与护理管理儿科急诊的特点是起病急、病情变化快，意外事故多，死亡率高，如中毒、外伤

5、、 溺水、异物吸入等。而有些疾病在典型症状未出现前就可以危及生命，如高热惊厥、中毒性痢疾等，因此儿科护士应具有敏锐的观察力，较强的应变能力。处理急诊病人往往打破了挂号、查体、诊断、 给药、 治疗的常规就诊顺序，而是先抢救后挂号，先用药后交费，以达到病情越危重，治疗越迅速的目的。设置1抢救室内设多功能床，床上有支架以适于患儿的各种体位，并备有输液架、活动床档及约束带等。另备有远红外线辐射台，供抢救小婴儿时使用。配有供氧及吸引装置、心电监护仪、简易呼吸机、气管插管用具、雾化吸入器等，以及各种穿刺包、切开包、导尿包等。室内放置抢救车一台，备有常用急救药品、物品、 记录本及笔，以满足抢救危重症患儿需要

6、。2治疗室配有治疗桌、治疗柜、药品柜、注射用具、灌肠用具、口腔护理物品及各种导管等。3观察室内设床单位，根据病情需留院观察者，有专职护士对患儿进行观察和护理，如有条件可装备监护仪器等。4简易手术室常用于清创缝合手术、大面积烧伤的初步处理、骨折固定等，室内备有相应器械及抢救药品。护理管理1 急诊护士素质要求急诊护士应具有高度责任心、敏锐的观察力和判断力、扎实的儿科急救理论知识和熟练的急救技术，能迅速、准确配合医生进行急救。2 建立急诊护理常规建立小儿常见病的抢救、护理常规，定期组织护理人员进行业务学习，掌握儿科各种常见病的理论知识、急救程序及技能。3 严格执行岗位责任制急诊护士要随时观察病人病情

7、变化，熟练掌握急救设施的使用，根据小儿急诊的季节特点，做好急救所需的仪器设备、药品和抢救物品的补充和保管工作，确保仪器设备性能良好并且放置在指定位置；无过期药品及无菌物品；常用抢救物品齐全。4防止交叉感染对隔离的患儿严格按隔离要求进行护理，防止交叉感染。5加强急诊文件管理急诊工作繁忙而紧张，但仍然要保持病案的完整性、真实性、准确性。紧急抢救时，口头医嘱要复述，并在执行后及时填写，记录时间、病情变化及执行医嘱情况。急诊或观察室住院的患儿要登记，以便追踪分析和总结，不断的积累和提高抢救经验。（三）儿科病房设置与护理管理目前， 我国儿童医院的病房基本按照科别及系统区分收治患儿，综合医院的儿科病房主要

8、收治内科患儿。通常将儿科病房按年龄分为新生儿病房和普通儿科病房；根据病种分为感染病房和非感染病房；根据专科特点分为小儿血液病房、小儿心血管病房等。不同儿科病房设备和用具均有特殊要求。设置1病室 一般设有单人间和多人间。单人间一般安置病情危重、需严密观察、隔离或抢救的患儿；多人间设有2 6 张床，床间距为1 米。病房墙壁可装饰颜色鲜艳、儿童喜爱的各种图案，使病室轻松、温馨，减少患儿的恐惧和陌生感。随着人们生活条件逐渐提高，病房最好做成家庭式的单间病房，配备厕所、浴室、沙发、电视、冰箱等，方便一家人居住。2治疗室有内、外两间。内间可进行各种穿刺、换药等，以利于无菌操作和减少病房患儿的恐惧；外间可进

9、行各种注射、输液等的准备工作。3配膳室与配奶室应设在护士站旁边，便于管理，用于发放食物及配奶。有分发配膳的小车、配奶用具、冰箱、微波炉等。4 游戏室 应设在病房一侧以免喧哗声影响其它患儿，室内阳光充足，地面采用木板或塑料材料以防小儿滑倒。室内摆有适合小儿的桌椅、玩具、图书及电视机等。游戏室供住院患儿游戏、活动时使用。此外，病房还设有厕所、浴室、护士站与医生办公室、库房、值班室等。护理管理5 环境管理病室应清洁、美观。墙壁上可张贴卡通画，病房窗帘及患儿被服可采用颜色鲜艳、图案活泼的布料制作。新生儿与早产儿病房一定要有照明，以便观察；儿童病房夜间灯光应较暗，以免影响睡眠。病室要保持清洁和空气流通，

10、室内温湿度应按照患儿年龄而定，新生儿适宜的室温为2224，婴幼儿为2022，湿度为5565；儿童病房温度较低，为1820，湿度为5060。6 生活管理医院为患儿提供衣被，经常换洗，保持患儿的个人卫生。为患儿提供合理饮食， 既要符合疾病的要求，又要满足小儿生长发育的需要，餐后的食具应进行消毒。根据患儿的年龄和病情，合理安排患儿作息时间，使小儿形成规律的生活，对长期住院的患儿尤为必要。7 安全管理小儿活泼好动，好奇心强，不能有效识别危险，故儿科病房的安全管理非常重要，如病床设有床栏，电源插座有防触电安全装置、药物要妥善保管等。8 预防感染的管理：小儿在患病期间抵抗力弱，易发生各种感染，应积极预防。

11、如分室收治不同病种的患儿，保持室内空气新鲜，地面清洁，接触患儿前后要洗手，严格执行消毒隔离、无菌操作及探视、陪护等制度。第三节 住院患儿的护理健康评估的目的是对目前健康状态的评价，以利于识别儿童现存或潜在的健康问题。小儿处于生长发育的动态时期，生理、 心理均不成熟，在进行评估时要运用多学科知识，获取全面、客观的资料，为制定护理方案打好基础。一、健康史采集的特点采集健康史是为了识别护理问题，可通过与儿童、家长、其他照顾者的会谈来获得信息。1 一般情况包括患儿姓名、别名、性别、年龄、民族、入院日期及诊断、陈述者的姓名、出生年月日、通讯地址、联系电话、与患儿的关系等。注意患儿年龄记录要准确，以便计算

12、实足年龄，如新生儿记录到天数，婴幼儿记录到月数，年长儿记录到几岁几个月。2现病史指到医院就诊的主要原因。按疾病症状出现的先后顺序，了解发病的经过、症状特征，如发生时间、经过、部位、性质等，以及曾接受何种检查及治疗等。（ 既往史询问时应根据不同年龄及不同健康状况确定侧重点。（ 1 ）出生史：出生史对小儿的生长发育会产生重大影响，所以要详细了解和记录。内容包括母孕期情况及分娩方式；妊娠周数、第几胎第几产；出生时体重、有无窒息、Apgar 评分，是否有异常情况如出血、产伤等。对新生儿及婴儿尤其应详细了解。（ 2）喂养史：患儿自幼喂养情况，添加辅食及断奶时间；年长儿有无挑食和偏食。（ 3）生长发育史：

13、包括骨骼、动作、语言及神经精神方面的发育情况。如：体重、身高情况、前囟闭合时间、乳牙萌出时间及数目；会抬头、坐、走的时间；会笑、认人、控制排大小便时间；个性特点、学校表现、与同伴、父母相处情况等。（ 4）免疫接种史：各种疫苗是否按时接种，以及接种后有无不良反应。（ 5）既往患病史：何时患何种疾病、治疗情况，注意跌伤、中毒、窒息或烧伤等的发生，这提示需要对父母进行安全的健康教育。（ 6）过敏史：有无对药物、食物或某种特殊物质（如植物、动物或纤维）的过敏情况，是否有过敏性疾病如哮喘。（ 7）习惯：包括饮食、睡眠、排泄、卫生情况，是否有特殊行为问题如咬指甲、异食癖等。（ 8）家族史：家族中有无遗传性

14、、过敏性或传染性疾病。二、体格检查的特点对小儿身体功能进行全面评价，以发现护理问题，为制定护理计划提供依据。（一）一般测量包括体温、脉搏、呼吸、血压、身长、体重，必要时测头围、胸围等。1 体温 测量方法视小儿年龄和病情而定。能配合的年长儿可测口温，37.5 以下为正常；小婴儿可测腋温，3637为正常；肛温最准确，但对小儿刺激较大，36.5 37.5 为正常。另外还可以测量背温和耳温。2脉搏、呼吸由于小儿脉搏和呼吸的可变性，应测量1 分钟，同时尽可能在小儿安静时测量。年幼儿桡动脉不易扪及，可通过心脏听诊，或测量颈动脉或股动脉搏动。测量呼吸可通过听诊呼吸音或计数小腹的起伏。各年龄小儿呼吸、脉搏正常

15、值见下表。表4 1 各年龄小儿呼吸、脉搏次数（每分钟）年龄呼吸脉搏呼吸：脉搏新生儿40 45120 1401：31 岁以下30 40110 1301 ：3 1： 42 3 岁25 30100 1201：3 1： 44 7 岁20 2580 1001 ：48 14岁18 2070 901 ：43血压小儿血压测量基本与成人相同，但血压计所用袖带的宽度依年龄而异，宽度应为上臂长度的2/3 。不同年龄血压正常平均值可用公式推算：收缩压（mmH） g80（年龄×2），舒张压为收缩压的2/3 。新生儿及小婴儿可使用多普勒超声诊断仪测定。（二）一般状况小儿的一般状况是对儿童健康状况的总体印象，包括

16、发育及营养状况，面容、神态，体位、步态，哭声，语言应答等。（三）皮肤和毛发通常采用视诊和触诊的方法检查。观察皮肤颜色，如有无色素沉着、苍白、淤点、黄疸和发绀等； 触摸皮肤温度、质地、 弹性等变化。毛发应观察其颜色、分布、 光泽， 触摸其质地等。（四）淋巴结常规触诊淋巴结，注意大小、数目、质地、活动度以及有无触痛等。小儿正常情况下可触及无痛、可移动的淋巴结，但如果出现压痛、肿大、局部发热则是感染和炎症的标志。（五）头部1 头颅 注意头颅形状、大小。 前囟和后囟的检查在临床中很重要，注意囟门大小、紧张度、闭合时间，同时检查还应注意有无枕秃、血肿、颅骨软化及缺损。2 眼 眼裂是否对称，有无眼睑下垂、

17、水肿； 结膜有无苍白、充血、 分泌物；角膜有无浑浊、溃疡；瞳孔大小、对称性及对光反射。3耳检查双耳外形、外耳道分泌物，提耳时有无外耳道牵拉痛，乳突处有无红肿，压痛，因乳突化脓性炎症严重时可继发脑脓肿或脑膜炎。4鼻观察鼻外形，有无鼻腔分泌物，呼吸是否通畅，有无鼻翼扇动，鼻窦有无压痛。5口腔观察口唇颜色、湿度；牙龈、口腔粘膜有无充血、溃疡、麻疹粘膜斑、鹅口疮，腮腺开口处有无红肿及分泌物；牙齿数目及排列，有无龋齿；舌苔颜色、厚薄，有无杨梅舌；扁桃体及咽后壁有无充血、肿胀。咽部检查对小儿刺激性大，一般放在体检最后进行。（六）颈部观察颈部外形和活动；气管位置是否居中；甲状腺有无肿大；颈静脉有无怒张。（七

18、）胸部1 胸阔 检查胸阔大小、外形等，如鸡胸、漏斗胸是由于佝偻病引起的胸阔畸形。2肺视诊呼吸频率、节律及深度的变化；触诊语颤有无改变，年幼儿可利用啼哭或说话时进行；叩诊有无异常的浊音、实音或鼓音，因小儿胸部薄，叩诊时用力要轻；听诊呼吸音是否正常，有无啰音（部位、性质），最好在趁小儿深呼吸时进行听诊。3 心 视诊心尖搏动的位置以及心前区有无隆起；触诊心尖搏动的位置以及有无震颤；叩诊心界大小；听诊心率、节律、心音强度、有无杂音。（八）腹部视诊腹部外形，腹壁有无经脉曲张，有无脐疝，新生儿要特别注意有无脐部出血、分泌物及炎症； 触诊腹部紧张度，有无压痛及肿块，肝脾有无肿大及压痛，正常小儿肝脏可在肋下1

19、 2cm处扪及，柔软无压痛；叩诊有无移动性浊音；听诊肠鸣音是否正常。（九）外生殖器器与肛门外生殖器有无异常，女孩阴道有无异常分泌物，男孩有无隐睾、包茎、疝气等；肛门有无畸形、肛裂、直肠脱垂。（十）脊柱和四肢脊柱有无畸形、压痛，有无活动障碍；四肢外形有无异常，关节运动是否受限，有无红肿热痛；肌张力有无改变；手足指（趾）有无杵状指，指甲有无反甲。（十一）神经系统有些神经反射有其年龄特点，如新生儿期提睾反射、腹壁反射较弱或不能引出，但跟腱反射亢进， 并可出现踝阵挛；新生儿另外需检查某些特有的生理反射是否存在，如吸吮发射、握持反射、拥抱反射。第四节 儿科护理技术二、小儿用药的护理药物选择要根据小儿年龄

20、、病种、病情及个体情况慎重选择，不可滥用。小儿在选择药物时， 要注意其生理特点，如新生儿和婴儿神经系统、呼吸中枢、体温调节中枢发育不成熟，血脑屏障、肝肾功能不完善等。（一）抗生素小儿易患感染性疾病，且病情急、变化快，常选用抗生素等抗感染药。临床肯定为病毒感染者可试用中药制剂；考虑为细菌感染需使用抗生素者，要掌握适应证，有针对地选用，通常使用一种抗生素为宜，若感染严重者也可联合用药。注意抗生素的毒副作用，长期使用可导致二重感染如鹅口疮、肠道菌群失调和消化功能紊乱等。卡那、庆大霉素可引起听神经和肾损害。氯霉素可抑制造血功能，使白细胞降低。（二）退热药现多选用对乙酰氨基酚（扑热息痛）退热，剂量不宜过

21、大，用药时间不可过长；若需紧急降温可使用安乃近滴鼻或肠溶栓剂。因退热药可使小婴儿在降温中大量出汗引起虚脱，故6 个月以内的婴儿慎用，尽量选用物理降温。（三）镇静止惊药主要用于高热、烦躁不安、剧咳不止、惊厥等情况，促进患儿休息。一般不用对呼吸中枢抑制的药物如吗啡、可待因，常用的药物有苯巴比妥、地西畔、水合氯醛，使用中特别注意观察呼吸情况，以免患儿发生呼吸抑制。（四）镇咳、祛痰、止喘药婴幼儿呼吸道相对狭窄且咳嗽反射弱，当呼吸道发生炎症分泌物增多时，易发生梗阻性呼吸困难，镇咳药抑制咳嗽不利排痰，不主张使用；多用祛痰药和雾化吸入使痰液稀释易于咳出。哮喘患儿常用氨茶碱等止喘药，因有兴奋作用，所以要严格掌

22、握剂量，新生儿、小婴儿慎用。（五）泻药与止泻药小儿便秘多采用饮食调节或使用开塞露、清洁灌肠等通便法，不主张使用泻药，以免引起水和电解质紊乱。对腹泻患儿同样不主张使用止泻药，因为止泻药可减少肠蠕动，使肠道内毒素无法排出，反而加重患儿全身中毒症状；腹泻时应补液纠正水、电解质紊乱，辅以调节肠道微生态的活菌制剂如双歧杆菌、乳酸杆菌等。（六）肾上腺皮质激素常与抗生素短期联合使用治疗急重症感染，或短期单独用于治疗过敏性疾病和哮喘发作等。而治疗肾病综合症、白血病、自身免疫性疾病需长期或周期性使用。长期使用肾上腺皮质激素要注意其毒副作用：水、电解质、蛋白质、脂肪代谢紊乱，引起高血压、库欣综合症； 抑制骨骼生长

23、引起骨质疏松；降低免疫力使病灶扩散，如水痘患儿应禁用肾上腺皮质激素，防止疾病扩散和加重等。二、小儿药物剂量的计算小儿用药的剂量与年龄、体重等因素有关。常用的小儿药物剂量计算方法有下列几种：1 按小儿体重计算是最常用、最基本的计算方法，对于年长儿，若计算结果超过成人剂量，以成人量为限。药物剂量（每日或每次）=体重 （kg） ×每公斤体重所需量（每日或次 ）2 按体表面积计算此法计算更准确，但因计算较复杂，临床应用较少，一般用于抗代谢药、抗肿瘤药和免疫抑制剂等药物计算。小儿药物剂量（每日或每次）=小儿体表面积（m2） ×每平方米所需量（每日或每次）体表面积计算：体重在30kg 以下