发热咳嗽咳痰

1、第4次课 教案完成时间： 年 月 号 授课时间： 课程名称诊断学年级专业层次三年制临床专业任课教师职称授课方式讲授学时2授课题目（章、节）第二章 常见症状 第一节发热 第二节咳嗽与咳痰基本教材及主要参考书诊断学第四军医大学出版社 陈惠军 主编 诊断学人民卫生出版社 第七版 陈文彬主编 教学目的与要求1重点讲述发热、咳嗽与咳痰的概念、病因和临床表现。 2讲述正常体温范围、发热的发生机制。 3. 简述发热、咳嗽与咳痰的伴随症状。大体内容与时间安排、教学方法发热的概念 （5分钟） 发热的病因及分类及发生机制（15分钟） 发热的临床表现 （25分钟） 发热的伴随症状 （10分钟） 发热的问诊要点 （1

2、0分钟）咳嗽与咳痰的概念、病因和发生机制、临床表现与问诊要点（25分钟）教学方法：讲授与多媒体演示、板书相结合，通过课堂提问、联系实际病例，使学生易于掌握重点内容、理解难点。教学重点、难点重点讲述发热、咳嗽与咳痰的概念和临床表现，难点是发热的发生机制。教研室审阅意见 已审阅 同意 教研室主任签名 年 月 日基本内容辅助手段和时间分配第一节 发热一、概念 1、正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。 2、 当机体在致热原(pyrogen)作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热(fever)

3、。 正常体温：口测法体温36.3-37.2°C 肛测法体温36.5-37.7°C 腋测法体温36-37°C二、病因与分类 1、感染性发热: 细菌,病毒,肺炎支原体,立克次体,真菌,螺旋体,及寄生虫2、非感染性发热 无菌性坏死组织吸收：由于组织细胞坏死,组织蛋白分解及组织坏死产物的吸收,所致的无菌性炎症,常可引起发热,亦称为吸收热。 常见于:物理,化学或机械性损伤,如烧伤,内出血或大手术后的组织损伤;组织坏死及细胞破坏,如心肌梗死、恶性肿瘤,白血病,急性溶血反应等 变态反应: 抗原抗体复合物形成,如风湿热,药物热,结缔组织病 内分泌与代谢疾病:甲亢,严重脱水病。 体

4、温调节中枢功能失常物理性因素:中暑；化学因素:重度安 眠药中毒；机械性因素:脑震荡,颅骨骨折,脑出血及,颅内压升高。 发热特点：高热无汗。（损害了体温调节中枢，致使其功能失常）。 心力衰竭或某些皮肤病导致皮肤散热减少（一般为低热）广泛性皮炎 植物神经功能紊乱(多为低热,产热>散热)： 原发性低热：自主神经功能紊乱体温调节障碍或体质异常，可持续数月或数年，热型稳定，波动范围小0.5 °C以内。 感染后低热：而原有感染已痊愈，体温调节中枢对体温的调节仍未恢复正常所致, 需与因病毒、细菌、原虫等感染后低热不退，机体抵抗力下降潜在病灶复发或新发病灶所致发热鉴别。 夏季低热：仅发夏季，秋

5、凉后退热，连续数年后多可自愈，多见于幼儿，因体温调节功能不完善，夏季身体虚弱，多见于营养不良或脑发育不全者。 生理性低热：精神紧张，激烈运动后均可出现低热月经前或妊娠初期。三、发热机制 （一）致热原所致的发热： 1.外源性致热原:各种微生物病原体及其产物,如细菌,病毒,真菌及细菌毒素等；炎性渗出物及无菌性坏死组织；抗原抗体复合物。 机制： 外源性致热原多为大分子物质, 不能通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢引起发热.它通过激活血液中的中性粒细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞等，使之形成并释放内源性致热原，其分子量小，容易通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，使体温调定点上移。 2.内原性致热原:白细胞

6、介素1/（IL-1）,肿瘤坏死因子（TNF）干扰素等 机制：内原性致热原分子量较小, 可通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢.一方面通过垂体内分泌因素使代谢增加，通过躯体神经使骨骼肌收缩阵挛（寒战），产热增多；另一方面通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩，散热减少，产热大于散热。 （二）非致热原性发热： 1、体温调节中枢直接受损，如颅脑外伤、出血、炎症等； 2、引起产热过多的疾病，癫痫持续状态、甲状腺功能亢进等； 3、引起散热减少的疾病，如广泛性皮肤病、心力衰竭四、临床表现 （一）发热的分度（以口温为标准）：低热 37.3-38 °C中等度热 38.1-39 °C高 热 39.

7、1-41 °C超 高 热 超过 41°C （二）发热的临床过程及特点： 1体温上升期 特点：散热产热产热 > 散 热体温表现：皮肤苍白，四肢末端发冷畏寒或寒战,疲乏无力,肌肉酸痛,皮肤干燥无汗，方式： 骤升型:体温在数小时内达39 °C或以上,常伴有寒战.小儿多半有惊厥.见于疟疾,大叶性肺炎,败血症,流行性感冒,急性肾盂肾炎,输液等。 缓升型:体温逐渐上升，在数日内达高峰.如伤寒,结核病等。 2高热持续期 特点：散热=产热，在较高水平上保持恒定。表现：皮肤发红并有灼热感，呼吸加快加剧，脉搏心率加快，重者有不同程度的意识障碍及谵妄、惊厥等。体温已达或超出上移体

8、温调定点，寒战消失。高热可持续几小时、几天、几周。 3体温下降期 特点：散热产热产热< 散热体温表现：皮肤血管扩张，大量出汗，皮肤潮湿，甚至脱水。方式：骤降型: 指体温于数小时内迅速下降至正常,有时可略低于正常, 常伴有大汗淋漓。见于疟疾,急性肾盂肾炎,大叶性肺炎及输液反应等。 缓降型： 指体温在数天内逐渐降至正常,如结核病、风湿热等。 （三）热型及临床意义 1、稽留热：体温持续在3940，达数日或数周，24小时体温波动不超过1。常见于伤寒、肺炎球菌肺炎等。2、弛张热：又称败血症热，体温常39 以上，波动幅度大，24小时内波动范围超过2 ，但都在正常水平以上。败血症、风湿热、重症肺结核、

9、化脓性炎症。 3、间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平，无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。疟疾、急性肾盂肾炎 4、波状热：体温逐渐上升达39 或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。布鲁菌病。 5、回归热：体温急骤上升至39 或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。回归热、霍奇金病 6、不规则热：发热的体温曲线无一定规律。结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、癌性发热。 热型有助于发热诊断，但是，需注意： 1.药物的影响：2.个体反应性的强弱。 五、伴随症状 1.寒战：常见于大

10、叶性肺炎,败血症,急性胆囊炎,急性肾盂肾炎,流行性脑脊髓膜炎,疟疾,钩端螺旋体病,药物热,急性溶血或输血反应等。 2.结膜充血：类似兔眼的表现.多见于麻疹,流行性出血热,斑疹伤寒,钩端螺旋体病等。 3.单纯疱疹：口唇单疹疱疹多出现于急性发热性疾病,常见于:大叶性肺炎；流行性脑脊髓膜炎；间日疟；流行性感冒等。 4.淋巴结肿大：见于淋巴结结核,白血病,淋巴瘤，传染性单核细胞增多症, 局灶性化脓性感染。 5.肝脾肿大：常见于传染性单核细胞增多症,病毒性肝炎,肝及胆道感染, 疟疾,结缔组织病,白血病,淋巴瘤,急性血吸虫病等。 6.出血： 重症感染及某些急性传染病,如流行性出血热,病毒性肝炎,斑疹伤寒,

11、败血症等.也可见于某些血液病,如急性白血病,严重型再生障碍性贫血等 7.关节肿痛：见于败血症,猩红热,布鲁菌病,风湿热,结缔组织病,痛风等。 8.皮疹：见麻疹,猩红热,风疹,水痘,斑疹伤寒,风湿热,结缔组织病,药物热 9.昏迷：先发热后昏迷流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎。先昏迷后发热见于脑出血、巴比妥类药物中毒等。 10.伴呼吸、消化及泌尿系症状等。六、发热问诊要点1.起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、程度（热度高低）、间歇性或持续性、诱因； 2.有无畏寒、寒战、大汗或盗汗； 3.应包括多系统症状询问；咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关

12、节痛等。 4.患者一般情况：精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。 5.诊治经过（药物、剂量、疗程）。6.传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等。 第二节 咳嗽与咳痰一、概念 1、咳嗽：是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。 2、咳痰：是呼吸道内的病理性分泌物，借助咳嗽排出体外，临床上借助痰液的检查作出病理学诊断。二、嗽咳发病原因1.呼吸道疾病(最常见)：炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤,出血等 2.胸膜疾病：胸膜病变（炎症刺激）咳嗽。 3.心脏疾病：心功能不全肺

13、淤血、肺水肿肺泡内或支气管内渗出物刺激支气管粘膜咳嗽。 4.中枢性因素：冲动从大脑皮层发出刺激延髓咳嗽中枢引起咳嗽。三、咳嗽的发病机理 呼吸道内分泌物或异物等刺激呼吸道粘膜感受器通过迷走神经、舌咽神经、三叉神经的感觉纤维延髓咳嗽中枢喉下神经、膈神经、 脊神经咽喉、声门、膈肌及其它呼吸肌收缩咳嗽将呼吸道内分泌物排出。 延髓受损功能丧失时，咳嗽反射消失。四、咳嗽的临床表现与问诊要点 1.咳嗽的性质： （1)干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、急性支气管炎、早期肺结核等。（2）湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液物，可见于肺炎、慢性支气管炎、支扩、肺脓肿、慢性纤维空洞型肺结核等。 2.咳嗽发作

14、与时间规律：（1）骤起咳嗽：(刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎症等）（2）慢性咳嗽：慢支、支扩等（3）夜间咳嗽：左心衰竭等（4）清晨或体位改变时咳嗽等：慢支、支扩、肺脓肿等 3.咳嗽的音色：指咳嗽时声音的特性。（1）声音嘶哑：声带炎、喉炎、喉癌等（2）犬吠样咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压等（3）金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等压迫气管时（4）声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等 4.痰液的性质和痰量： 可分为：粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、 血性。 特殊几种改变：铁锈色痰（肺炎球菌） 脓血痰（金葡菌） 砖红色胶冻状痰（克雷伯杆菌） 脓臭痰（厌氧菌） 粉红色泡沫痰（急性肺水肿） 草绿色痰（绿脓杆菌） 支扩、肺脓肿等痰量多且呈脓性，静置后分层。 上：泡沫 中：浆液或浆液脓性 下：坏死组织碎屑五、咳嗽、咳痰时伴随症状或体征： （1）咳嗽咳痰伴发热：感染性呼吸道炎症等。 （2）咳嗽伴胸痛：胸膜炎、肺炎、肿瘤、气胸等。 （3）咳嗽咳痰伴体重减轻：结核、肿瘤等。 （4）咳嗽伴咯血：结核、支气管肺癌、支扩、肺脓肿、二狭、心衰等。 （5）咳嗽伴呼吸困难：心肺疾患、喉头水肿、气胸、胸腔积液等。 （6）咳嗽伴哮鸣音：支