特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明-

1、特种设备安装改造维修告知单注1告知单编号注2:施工单位： 加盖公章设备名称设备制造单位全称许可证 编号设备安装地点安装日期施工单位全称施工类别注3许可证 编号许可证 有效期联系人固定： 地址由E编使用单位全称组织机构代码：联系人 固定： 地址由E编施工单位声明：我公司单位在此郑重声明，对所告知的内容真实性、准 确性承当法律责任。承诺：在施工过程中，严格遵守?特种设备平安监察条例? 和相关法规、规早、平安技术标准与标准的规疋，保证施工质量，依法接受监督 管理和施工监督检验。注1 ：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。注2:告知单编号为：制造单位设备编号 +施工单位施工工号+年份4位。注

2、3:按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件加盖单位公章附件二:特种设备安装改造维修告知单填写说明一、适用范围 从事?特种设备平安监察条例?调整范围内锅炉、压力 容器、压力管道、电梯、起重机械、大型游乐设施、客运索 道、场厂内专用机动车辆等八大类特种设备的安装、改 造、维修活动的施工单位。施工单位必须取得质检部门颁发的与施工资质等级相 应的特种设备许可证。?特种设备安装改造维修告知单?按 每台 安装、改造、 维修的设备各填写一张，且 逐张加盖施工单位鲜公章 。二、栏目填写要求一告知单编号 为：制造单位设备编号 +施工单位施工 工号施工单位组织机构代码 +年份 4 位组成

3、。注：制造单位设备编号 ：填写产品质量证明书和铭牌上标注相 一致的产品编号，有的产品表述为制造编号或者出厂编号；施工单位施工工号 ：填写施工单位组织机构代码 9 位 数；年份 ：施工告知当年年份。取四位数。二施工单位 ：填写从事相应施工类别的安装、改造、 维修单位的全称， 并加盖鲜公章 ，且与质检部门颁发的特种设备许可证上的名称一致三 设备名称 ：按照产品的实际名称填写， 与产品质量 证明书、铭牌上标注的名称一致，且应完整地填上产品的型 号或参数 。四设备制造单位全称 ：填写产品制造单位的名称，其 名称与产品质量证明书和铭牌表述的名称应当一致。五 许可证编号 ：“设备制造单位全称栏目后的“许可

4、证 编号为设备制造单位许可证编号。应按质检部门颁发的特种 设备制造许可证书上的编号完整填写。六设备安装地点 ：填写设备在建设使用单位内部 实际安装使用的详细地点。应准确、工整填写区县 、 路街、镇、乡 、小区村 、门牌号、厂内某个地点装 置。七 安装日期 ：填写施工前向施工所在地的市 承压类 设备向浦口、六合、江宁区，溧水、高淳县质监部门履行 告知义务的 当天 日期。八施工类别 ： 按安装、改造、维修分别填写。九施工单位联系人 ：填写施工现场的负责人。十施工单位联系人 ：填写施工现场负责人的固定 和移动 。十一地址 ：按施工单位和设备使用 建设 单位的详 细地址分别填写， 包括省 自治区、直辖

5、市 、市地、区县、 路街、镇、乡 、小区村 、门牌号。十二 ： 按单位所在地的邮政编码填写。 十三使用单位全称 ：填写与使用建设单位工商营 业执照一致的单位名称和组织机构代码，如果属于公民个 人，那么填写和个人身份证号码。十四使用单位联系人 ：填写使用单位管理施工现场设 备安装改造维修的负责人。十五使用单位联系人 ：填写使用单位施工现场管 理负责人的固定 和移动 。三、特别说明 对压力管道安装告知单，无法按设备台数填写时，可参 考?压力管道使用登记管理规那么? TSGD5001-2022 的“登 记单元确定原那么和“填写说明进行填写，也可附压力管道安 装清单。必须注明压力管道的类别及其相应的参

6、数。四、提交的文件资料 施工单位应提供特种设备许可证书复印件 须加盖单位 鲜公章。同一施工单位，在同一地点，同一施工告知的受 理点，一次告知施工多台设备的，有效期内的相对应资质的 特种设备许可证书复印件提供 1 份。附件三：示范文本1.特种设备安装改造维修告知单锅炉告知单编号：制造单位设备编号一施工单位组织机构代码一年份施工单位：X X X X X 设备安装公司加盖公章设备名称蒸汽锅炉DZL4-1.25设备制造单位全称X X X锅炉制造厂许可证 编号TSxxxxxxx-xxxx设备安装地点XX路街二间锅炉房安装日期201x年X月X日南京市XX区县XX号XX厂动力车施工单位全称X X X X X

7、 设备安装公司施工类别安装改造、维修许可证 编号TSxxxxxxx-xxxx许可证 有效期201x年X月X日联系人王X X固定:XXXXXXXX XXXXXXXX:1XXXXX XXXXXX地址XX省XX市XX区县XX路街、镇、乡、村X号 XXXXXX使用单位全称XXXXX公司组织机构代码：XXXXXXXXX联系人张XX 固定:XXXXXXXX XXXXXXXX:1XXXXXXXXXXX地址XX路街、镇、乡、村XX号 21xxxx南京市XX区县施工单位声明：我公司单位在此郑重声明，对所告知的内容真实性、准确性 承当法律责任。承诺：在施工过程中，严格遵守?特种设备平安监察条例?和相关法 规、规章

8、、平安技术标准与标准的规定，保证施工质量，依法接受监督管理和施工监 督检验。注1:告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。注2:告知单编号为：制造单位设备编号 +施工单位施工工号组织机构代码+年份4位。 注3:按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件 加盖单位公章附件三：示范文本2.特种设备安装改造维修告知单压力容器告知单编号：制造单位设备编号一施工单位组织机构代码一年份施工单位：X X X X X 设备安装公司加盖公章设备名称丙酸冷却器，型号参数：X X X X P= ?、T= ?、介质？设备制造单位全称X X压力容器制造许可证 编号TSxxxxxxx-xxxx

9、t .、?、 )K_1»一设备安装地点南京帀XX区县XX路1街XX号XX厂催化车间安装日期201x年X月X日施工单位全称X X X X X 设备安装公司施工类别安装改造、维修许可证 编号TSxxxxxxx-xxxx许可证 有效期201x年X月X日固定 :xxxxxxxx联系人张X X:Ixxxxx xxxxxx xxxxxxxx地址XX省XX市XX区县XX路街、镇、乡、村XX号 XXXXXX使用单位全称XXXXX公司组织机构代码：XXXXXXXXX联系人张XX 固定:XXXXXXXX XXXXXXXX:1XXXXXXXXXXX地址南京市XX区县XX路街、镇、乡、村XX 号 XXXXX

10、X施工单位声明：我公司单位在此郑重声明，对所告知的内容真实性、准确 性承当法律责任。承诺：在施工过程中，严格遵守?特种设备平安监察条例?和相 关法规、规章、平安技术标准与标准的规定，保证施工质量，依法接受监督管理和 施工监督检验。注1:告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。注2:告知单编号为：制造单位设备编号 +施工单位施工工号组织机构代码+年份4位。注3:按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件 加盖单位公章附件三：示范文本3.特种设备安装改造维修告知单压力管道告知单编号：制造单位设备编号一施工单位组织机构代码一年份施工单位：X X X X X 设备安装公司加

11、盖公章设备名称APSA氮气站管道GC1或GC2或GC3或GB1或GB2， P=?,T=?,介质？，长度=?千米设备制造单位全称XXX压力管道元件制造厂许可证 编号TSxxxxxxx-xxxx设备安装地点:X路街安装日期201X年X月X日南京市XX区县XXX号XX厂氮气站施工单位全称X X X X X 设备安装公司施工类别安装改造、维修许可证 编号TSxxxxxxx-xxxx许可证 有效期201x年X月X日联系人李X X固定:XXXXXXXX XXXXXXXX:1XXXXXXXXXXX地址XX省XX市XX区县XX路街、镇、乡、村XX号 XXXXXX使用单位全称XXXXX公司组织机构代码：XXXX

12、XXXXX联系人张XX 固定:XXXXXXXX XXXXXXXX:1XXXXXXXXXXX地址X路街、镇、乡、村XX号 XXXXXX南京市XX区县Xi施工单位声明：我公司单位在此郑重声明，对所告知的内容真实性、准确性 承当法律责任。承诺：在施工过程中，严格遵守?特种设备平安监察条例?和相关法 规、规章、平安技术标准与标准的规定，保证施工质量，依法接受监督管理和施工监 督检验。注1:告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。注2:告知单编号为：制造单位设备编号 +施工单位施工工号组织机构代码+年份4位。注3:按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件 加盖单位公章附件三

13、：示范文本4.特种设备安装改造维修告知单电梯告知单编号：制造单位设备编号一施工单位组织机构代码一年份施工单位：X X X X X 电梯安装工程加盖公章设备名称曳引电梯；型号参数：ALP-IIQ/V;F/S/D设备制造单位全称X X X电梯许可证 编号TSxxxxxxx-xxxx设备安装地点XX路街、号XX小区安装日期201X年X月X日南京市XX区县镇、乡、村XX施工单位全称X X X X X电梯安装工程施工类别安装改造、维修许可证 编号TSxxxxxxx-xxxx许可证 有效期201X年X月X日联系人王X X固定:XXXXXXXX XXXXXXXX:1XXXXX XXXXXX地址XX省XX市X

14、X区县XX路街、镇、乡、村XX号 XXXXXX使用单位全称XXXXX公司组织机构代码：XXXXXXXXX联系人张XX 固定:XXXXXXXX XXXXXXXX:1XXXXXXXXXXX地址XX路街、镇、乡、村XX号 21xxxx南京市XX区县施工单位声明：我公司单位在此郑重声明，对所告知的内容真实性、准确 性承当法律责任。承诺：在施工过程中，严格遵守?特种设备平安监察条例?和相 关法规、规章、平安技术标准与标准的规定，保证施工质量，依法接受监督管理和 施工监督检验。注1:告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。注2:告知单编号为：制造单位设备编号 +施工单位施工工号组织机构代码+年份4位

15、。 注3:按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件加盖单位公章附件三：示范文本5.特种设备安装改造维修告知单起重机械告知单编号：制造单位设备编号一施工单位组织机构代码一年份施工单位：X X X X X 起重机加盖公章设备名称X X X X起重机 型号：设备制造单位全称X X X X X起重机许可证 编号TSxxxxxxx-xxxx设备安装地点南京市XX区县XX路街、镇、乡、村XX号安装日期201X年X月X日施工单位全称X X X X X起重机施工类别安装改造、维修许可证 编号TSxxxxxxx-xxxx许可证 有效期201X年X月X日联系人王X X固定:xxxxxxxx

16、:Ixxxxx xxxxxx xxxxxxxx地址XX省XX市XX区县XX路街、镇、乡、村 xxxxxxXX号使用单位全称X X X X X公司组织机构代码：XXXXXXXXX联系人张XX 固定:XXXXXXXX XXXXXXXX:1XXXXXXXXXXX地址南京市XX区县XX路街、镇、乡、村XX号 21xxxx施工单位声明：我公司单位在此郑重声明，对所告知的内容真实性、准确 性承当法律责任。承诺：在施工过程中，严格遵守?特种设备平安监察条例?和相 关法规、规章、平安技术标准与标准的规定，保证施工质量，依法接受监督管理和 施工监督检验。注1:告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。注2:

17、告知单编号为：制造单位设备编号 +施工单位施工工号组织机构代码+年份4位注3:按安装、改造、维修分别填写。施工单位应提供特种设备许可证书复印件加盖单位公章附件三：示范文本6.特种设备安装改造维修告知单大型游乐设施告知单编号：制造单位设备编号一施工单位组织机构代码一年份施工单位：X X X X X设备安装公司加盖公章设备名称过山车型号及参数，参数工程同型式试验报告设备制造单位全称X X游乐设施许可证 编号TSxxxxxxx-xxxx设备安装地点南京市XX区县XX路街、镇、乡、村XX号安装日期201X年X月X日施工单位全称X X X X X设备安装公司施工类别安装改造、维修许可证 编号TSxxxxxxx-xxxx许可证 有效期201X年X月X日联系人王X X固定:XXXXXXXX XXXXXXXX:1XXXXX XXXXXX地址XX省XX市XX区县XX路街、镇、乡、村XX号 XXXXXX使用单位全称XXXXX公司组织机构代码：XXXXXXXXX联系人张XX 固定:XXXX