医院感染管理小组工作手册

1、logoAee医院感染治理小组工作手册医院感染治理小组工作手册科室河源东江医院医院感染治理科编印填写说明根据?医院感染治理方法?的有关规定,为增强医院感染治理,有效预防和限制医院感染,提升医疗质量,保证医疗平安,是临床各科室的医院感染治理标准化,我们特制定了?河源东江医院医院感染治理小组手册?.要求每一位医务人员必须掌握医院治理方法的有关内容并遵照执行.要求各科室做到：1、本手册内容作为科室医院感染治理工作质量考核依据,必须按时如实填写,字迹清楚.2、本手册由监控小组长科主任或科护士长妥善保管,不得让无关人员随意翻阅.3、院感工作人员将定期对科室医院感染治理的质量进行考核,考核结果与奖金或年度

2、评选挂钩,对于存在问题,要在科室医院感染治理小组会议上有记录,并提出整改举措.4如遇医院感染治理特殊情况需记录,可另外附页.5、本手册按年度编印,每年一册.每科室一册,每年初更换新册,同时交回旧册,由院感科集中保管三年备查.目录一、医院感染治理小组成员名单及职责5二、临床感染治理医师职责6三、临床感染治理护士职责67四、医务人员在医院感染治理中的职责7五、医院感染治理小组年度工作计fc/J8六、一季9-141、医院感染病例登记2、消毒灭菌物品、环境卫生学监测结果汇总3、抗菌素使用率汇总4、消毒设备效能监测记录5、感染性职业暴露登记6、医院感染小组会议记录7、医院感染知识培训记录8、上级检查反应

3、整改记录七、二季度15-201、上季度考核指标达标情况2、医院感染病例登记3、消毒灭菌物品、环境卫生学监测结果汇总4、抗菌素使用率汇总5、消毒设备效能监测记录6、感染性职业暴露登记7、医院感染小组会议记录8、医院感染知识培训记录9、上级检查反应整改记录八、三季度21-261、上季度考核指标达标情况2、医院感染病例登记3、消毒灭菌物品、环境卫生学监测结果汇总4、抗菌素使用率汇总5、消毒设备效能监测记录6、感染性职业暴露登记7、医院感染小组会议记录8、医院感染知识培训记录9、上级检查反应整改记录九、四季度1、上季度考核指标达标情况2、医院感染病例登记3、消毒灭菌物品、环境卫生学监测结果汇总4、抗菌

4、素使用率汇总5、消毒设备效能监测记录6、感染性职业暴露登记7、医院感染小组会议记录8、医院感染知识培训记录9、上级检查反应整改记录十、医院感染治理小组年度工作总结33十一、监测报告粘贴处34-35医院感染治理小组成员组长：副组长：监控医生：监控护士：医院感染治理小组工作责任由科室主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成,在科主任领导下开展工作.主要责任是：1、认真落实医院感染治理的有关规章制度、标准.根据本科室特点,制定具体治理细那么并组织实施.2、对医院感染病例及感染环节进行监测包括目标性监测,采取有效举措,降低本科室医院感染发病率.发现医院感染流行趋势时,及时报告控感科,并积极协助调查和落

5、实各项限制举措如留取标本,细菌学检查和消毒隔离等工作.3、制定科室抗感染药物合理使用细那么,监督检查本科室抗感染药物使用情况,定期总结分析,不断提升合理使用抗感染药物的水平和微生物学检查的比率.4、催促检查本科室医务人员执行和落实无菌操作技术和消毒制度.5、组织本科室医院感染预防限制知识和技术的培训和医德医风教育.6、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学治理和教育.7、在控感科的指导下,具体落实各项监测工作并做好登记工作.8、落实执行一次性医疗用品的检查、使用、用后的处置.9、每月向医院控感委员会汇报各项统计数据,监测结果等.临床感染治理医师责任1、在科室主任领导下,负责本病区感染治理工作.2、

6、负责对本科室工作人员进行医院感染知识的培训及宣教工作.3、发现医院感染病例或可疑医院感染病例时,及时采样做细菌培养、药敏试验和其他必要的辅助检查,协助主管医生完成感染病例的诊断.4、执行医院感染病例检测报告制度,发现医院感染病例,催促主管医生及时填写医院感染病例登记表,24h内上报医院感染治理科,并填写医院感染病例登记本.5、负责监督本科室工作人员消毒隔离及无菌技术操作的落实情况,发现问题及时提出改良举措.6、监督本科室工作人员医疗废物分类存放情况,严禁生活废物与医疗废物混放,预防利器刺伤.7、发生医院感染流行趋势或爆发流行时,立即向科主任及医院感染治理科汇报,积极协助专职人员开展流行病学调查

7、,查找感染原因,采取有效限制举措.8、协助医院感染专职人员开展医院感染专题研究工作.9、配合医院感染专职人员做好医院感染目标性监测工作及其他临时工作.临床感染治理护士责任护理骨干担任1、在科室主任领导下,负责本病区感染治理工作.2、负责对本科室工作人员进行医院感染知识的培训及宣教工作.3、负责监督本科室工作人员消毒隔离及无菌技术操作的落实情况,发现问题及时提出改良举措.4、监督本科室工作人员医疗废物分类存放和登记情况,严禁生活废物与医疗废物混放,预防利器刺伤.5、负责监督本科室使用中的消毒液浓度监测、紫外线累计照射时间或空气消毒机的登记及监测、无菌物品使用登记等工作.6、在诊疗护理病人的过程中

8、,发现任何感染的征兆或病例具有传染病征象时,应主动隔离病人,及时收集培养标本.7、发生医院感染流行趋势或爆发流行时,须立即向科主任及医院感染管理科汇报,积极协助医院感染专职人员开展流行病学调查,查找感染原因,采取有效限制举措.8、协助医生感染专职人员开展医院感染专题研究工作.9、配合医院感染专职人员做好医院感染目标性监测工作及其他临时工作.医务人员在医院感染治理工作中的责任一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染治理的各项规章制度.二、掌握抗感染药物临床合理应用原那么,做到合理使用.三、掌握医院感染诊断标准.四、发现医院感染病例,及时送病历检验及药做试验,查找感染源、感染途径、蔓延,积极治疗病人

9、,如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染治理小组,并协助调查.发现传染病,按?传染病防治法?的规定报告.五、参加预防医院感染知识的培训.六、掌握自我防护知识,正确进行各项技术操作,预防锐器刺伤.上季度考核指标达标情况医院感染发生率医院感染漏报率医院感染病例病原学送检率无菌手术切口感染率抗菌素使用率治疗性使用抗菌药物前病原学送检率医务人员手卫生执行环境卫生学监测合格率一季度医院感染病例登记序号住院号姓名入院诊断感染日期院感诊断病原体是否报告本月出院人数：感染率：%(<10)本月无菌手术率：无菌手术感染率:%一季度监测结果汇总监测内容抽样标本监测结果不合格原因复查结果空气消

10、毒效果监测医务人员手卫生监测物体外表消毒监测结果无菌物品灭菌效果监测说明：1、非洁净手术室、产房、新生儿室、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数W4cfu/15min直径9cm平皿；物体外表细菌菌落总数W5cfu/cm2；外科手消毒监测,监测的细菌菌落总数应W5CFU/cm2.2、儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、消毒供给中央、血液透析中央室卜急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数W4CFu/5min直径9cm平皿；物体外表细菌菌落总数W10cfu/cm2；外科手消毒监测,监测的细菌菌落总数应W10cfu/cm

11、2.3、使用中灭菌用消毒液：无细菌生长；使用中皮肤黏膜消毒液染菌量：WlOcfu/ml；其它使用中消毒液染菌量：W100cfu/ml.一季度抗菌素使用率月份出院病人抗菌药物使用数抗菌素使用率123季平均消毒设备效能监测记录日期监测人监测结果一季度感染性职业暴露登记日期姓名部位暴露类型锐器伤是、否处理本季度合计:例一季度医院感染治理小组会议记录时间：主持人：记录人：会议内容:一季度医院感染知识科内培训记录培训日期：地点：主持人：一记录人：参会人：一培训内容:一季度上级检查反应整改记录反应时间:反应人：反应内容：整改落实情况:上季度考核指标达标情况医院感染发生率医院感染漏报率医院感染病例病原学送检

12、率无菌手术切口感染率抗菌素使用率治疗性使用抗菌药物前病原学送检率医务人员手卫生执行环境卫生学监测合格率二季度医院感染病例登记序号住院号姓名入院诊断感染日期院感诊断病原体是否报告本月出院人数：感染率：%(<10)本月无菌手术率：无菌手术感染率:%二季度监测结果汇总监测内容抽样标本监测结果不合格原因复查结果空气消毒效果监测医务人员手卫生监测物体外表消毒监测结果无菌物品火曲效果监测说明：1、非洁净手术室、产房、新生儿室、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数W4cfu/15min直径9cm平皿；物体表而细菌菌落总数W5cfu/cm2；外科手消毒监测,监测的细菌菌落总数应W5CF

13、U/cm2.2、儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、消毒供给中央、血液透析中央室、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数W4CFu/5min直径9cm平皿；物体外表细菌菌落总数W10cfu/cm2；外科手消毒监测,监测的细菌菌落总数应W1Ocfu/cm2o3、使用中灭菌用消毒液：无细菌生长；使用中皮肤黏膜消毒液染菌量：W10cfu/ml；其它使用中消毒液染菌量：lOOcfu/mlo二季度抗菌素使用率12月份出院病人抗菌药物使用数抗菌素使用率季平均消毒设备效能监测记录日期监测人监测结果二季度感染性职业暴露登记日期姓名部位暴露类型锐器

14、伤是、否处理本季度合计:会议内容:二季度医院感染知识科内培训记录培训日期:地点：主持人：记录人：参会人：培训内容:二季度上级检查反应整改记录反应时间：反应人：反应内容：整改落实情况:上季度考核指标达标情况医院感染发生率医院感染漏报率医院感染病例病原学送检率无菌手术切口感染率抗菌素使用率治疗性使用抗菌药物前病原学送检率医务人员手卫生执行环境卫生学监测合格率三季度医院感染病例登记序号住院号姓名入院诊断感染日期院感诊断病原体是否报告本月出院人数：感染率：%(<10)本月无菌手术率：无菌手术感染率:%三季度监测结果汇总监测内容抽样标本监测结果不合格原因复查结果空气消毒效果监测医务人员手卫生监测物

15、体外表消毒监测结果无菌物品火曲效果监测说明：1、非洁净手术室、产房、新生儿室、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数W4cfu/(15min直径9cm平皿)；物体外表细菌菌落总数W5cfu/cm2；外科手消毒监测,监测的细菌菌落总数应W5CFU/cm2.2、儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、消毒供给中央、血液透析中央(室卜急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数W4CFu/(5min直径9cm平皿；物体外表细菌菌落总数W10cfu/cm2；外科手消毒监测,监测的细菌菌落总数应W1Ocfu/cm2o3、使用中灭菌用消

16、毒液：无细菌生长；使用中皮肤黏膜消毒液染菌量：WlOcfu/ml；其它使用中消毒液染菌量：C1OOcfu/ml0三季度抗菌素使用率月份出院病人抗菌药物使用数抗菌素使用率123季平均消毒设备效能监测记录日期监测人监测结果三季度感染性职业暴露至三记日期姓名部位暴露类型锐器伤是、否处理本季度合计:三季度医院感染治理小组会议记录时间：-主持人：记录人：参会人：会议内容:三季度医院感染知识科内培训记录培训日期：地点：主持人：记录入：参会人:培训内容:三季度上级检查反应整改记录反应时间：反应人：反应内容：整改落实情况:上季度考核指标达标情况医院感染发生率医院感染漏报率医院感染病例病原学送检率无菌手术切口感

17、染率抗菌素使用率治疗性使用抗菌药物前病原学送检率医务人员手卫生执行环境卫生学监测合格率四季度医院感染病例登记序号住院号姓名入院诊断感染日期院感诊断病原体是否报告本月出院本月无菌手术率：人数：感染率：(<10)无菌手术感染率:%g季度监测结果汇总监测内容抽样标本监测结果不合格原因复查结果空气消毒效果监测医务人员手卫生监测物体外表消毒监测结果无菌物品灭菌效果监测说明：1、非洁净手术室、产房、新生儿室、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数W4cfu/(15min直径9cm平皿)；物体表而细菌菌落总数W5cfu/cm2；外科手消毒监测,监测的细菌菌落总数应W5CFU/cm2.2、儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、消毒供给中央、血液透析中央室、急诊室、化验室、