白内障病历模板

1、长期医嘱记录单姓g年龄岁科别眼科病室床号后:住院号开始终结，口甘口，3W4ck甘日出届11甘g=1bdk(v口期见仃1J93IztT口期见仃处方者执彳*1处方者执行者时间时间时间时间眼科护理常规三级护理,普通饮食、/小。止.。口日4土口占以行i'l1八/八限口大装：Dia,0.25%氯霉素眼液点双眼qid1:,4F眼白内障术后护理常规,1，.上4fuaaaattKi二级护理普通饮食l裂隙灯椅杳od-Rq不口尔八Hfqu1.检眼镜检查qd»测眼压qd»(lK>测视力qdjiJ前房深度测量qd冲洗双眼结膜囊Did妥布霉素地塞米松眼液点眼qid【4工nU/±

2、;JT字）函口目遍上口日：,一此”比丁，文1'冏口风巴义7_Did,琥乙红霉素片0.25gtid肾上腺色月宗片5mgtid贝诺酯片0.5gtid.,第1页*.11"人新医嘱记录耳1姓E年龄岁科别眼科病室#£F住院号开始终结门甘1*.此芬_/甘日斤除一门甘口一柏汴.见仃氏期区瞩口期见仃处方者执彳*处方者执行者时间时间时间时间9a|ggggggglggggllggglmglHMflJS|111.19|MM一"=Y口片时医嘱记录单=L1姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号I月日时分处方者临时医嘱，执行者执行时间全血分析血凝检查T4尿液分析*.J肝曲肾功血脂1血糖,

3、乙肝两对半：梅毒螺旋体抗体,-一丙型肝炎抗体L.-人类免疫缺陷病毒抗体：胸片心电图,泪道冲洗“裂隙灯检查；,检眼镜检查；测眼压.测视力!Bw|ir-前房深度测量色觉检查.,'眼位、眼球运动检查.4双眼FVEP、FERG、30°视野，1眼A、B超，人工晶状体度数第1页席日寸反姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号：月日时分处方者临时医嘱执行者拟定于明日在局麻卜行眼白内障超声乳化、进口折叠型人工晶状体植入术一不刖件优不眠各娱褰术前用复方托叱卡胺滴眼液散大术眼瞳孔J直径约8mm2%利多卡因注射液5ml术中备用.眼角膜曲率、内皮细胞计数执行时间绵阳万江眼科医院眼科入院病历（一）X片号:颈

4、部：外形：对称气管：居中甲状腺：未扪及肿大血管：未见异常搏动胸部：肺脏：双肺未闻及干湿啰音。心脏：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：肋下未扪及肝脾肛门外生殖器：未查脊柱、四肢：无压痛神经反射：生理反射存在，病理反射未引出绵阳万江眼科医院姓名：眼科入院病历（二）住院号轻混浊轻混浊姓名：眼科入院病历（三）住院号绵阳万江眼科医院混浊分级：C0N0P0混浊分级：C0N0P0核硬度分级:Inniivv级核硬度分级:mmHgmmHg角膜内皮未查未查角膜曲率未查未查未查未查未查未查眼荧光血视盘边界清，未见黄斑中心凹光反射。视盘边界清，未见黄斑中心凹光反射。底管造影眼眼球运动1不受限不受限1肌r-Bg1映光

5、正位映光正位房角检查未查未查治疗计划1、完善相关辅助检查，如角膜曲率、人工晶状体度数计算、心电图、血液生化等；2、择日行白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。医师签名:次病程记录2013-05-0510:02患者姓名，性别，年龄岁，因“左眼雾视半年”收入我院。其病例特点如下：1 .病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长。2 .以“左眼雾视半年”为主症。3 .既往史：患“霓病”10余年。4 .体格检查：T:36.9oCP:78次/分R:20次/分BP:110/60mmHg。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；心肺腹未见明显阳性体征，肛门及外生

6、殖器未查，脊柱四肢无畸形、活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。5 .专科情况：Vod:0.3,Vos：0.04,双眼角膜透明，前房清晰,深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm,对光反射存在，右眼晶状体混浊分级：N0C0P0,核硬度分级：I,左眼晶状体混浊分级：N0C0P0,核硬度分级：I,右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mmHg;左眼13.0mmHg。双眼泪道冲洗泪道通畅，无分泌物。6 .辅助检查：眼B超：。综上所述，入院诊断：入院诊断诊断依据：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院；3.专科情况：Vod:0.3,Vos：

7、0.04,右眼品状体淡黄色混浊，左眼品状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mmHg;左眼13.0mmHg。鉴别诊断：与外伤性白内障鉴别，患者否认眼部外伤史，亦无外伤相关体征，故不支持。诊疗计划：1、完善辅查（角膜曲率、人工晶状体度数计算、心电图、血生化检查等）。2、择日行左眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。医生手签：2013-05-0609:00罗忠主治医师查房记录今日罗忠主治医师查房，经过仔细询问病史及体格检查，指出患者入院诊断为“入院诊断”，诊断依据：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院；3.专科情况：Vod:0

8、.3,Vos：0.04,右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mmHg;左眼13.0mmHg。鉴别诊断：与外伤性白内障鉴别，患者否认眼部外伤史，亦无外伤相关体征，故不支持。诊断明确，有手术指征。患者视力下降，暂不能排除同时合并有其他疾病的可能性，如正常眼压性青光眼、眼底病变、视神经病变等，需术后完善检查后明确。指示：继续完善术前检查，做好医患沟通，向患方介绍病情、治疗方案，手术方式及人工晶状体类型，由其自愿选择。按指示执行。医生手签：2013-05-0609:30主任医师查房记录今日主任医师查房，总结并归纳病史特点如下：1.病员系老年

9、性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院；3.专科情况：Vod:0.3,Vos：0.04,右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mmHg;左眼13.0mmHg。诊断“入院诊断”明确，保守治疗无效，有手术指征，拟定手术方式为左眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。需向患方着重强调白内障术后视力恢复暂不确定，本次手术只治疗因白内障（晶状体混浊）所致的视力下降，无法解决其他原因弓I起的视力损害，视力恢复还与有无其他眼病有关，告知病情及手术风险等情况，完善医患沟通，积极做好术前准备，若无手术禁忌，可今日安排手术，按指示执

10、行。术前讨论记录2013-05-0611:00讨论时间：2013-05-0610:00讨论地点：4楼医生办公室参加人员：主任医师、副主任医师、副主任医师、副主任医师、主治医师、主治医师、主治医师、主治医师等。主持人：主任医师。主管医生发言汇报病史：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院；3.专科情况：Vod:0.3,Vos：0.04,右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。眼压：右眼13.0mmHg;左眼13.0mmHg。诊断“入院诊断”明确。入院后完善相关检查，血常规、血糖等均在手术范围内，做好术前准备，进行医患沟

11、通，讲明病情及治疗方案，拟行手术治疗，并向患方介绍手术相关耗材、人工晶状体类型等，患方自愿选择植入进口折叠型人工晶状体。手术方案：在局麻下行左眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。手术指征如下：患者左眼晶状体混浊，视力下降，已影响生活，保守治疗无效，患方要求手术。术前检查符合手术要求，无手术禁忌。何苗主治医师发言：病员诊断明确，保守治疗无效，辅助检查无手术禁忌，患者及其家属强烈要求手术，做好充分术前准备后可安排手术。强调：术后视力和眼底情况密切相关，若有未发现的眼底病或眼底功能差，则术后视力恢复差；现不能排除同时伴有正常眼压性青光眼及眼底病变、视神经病变等的可能，术后完善检查后明确。刘华副主任

12、医师发言：病员诊断明确，有手术指征，无手术禁忌，同意主管医生手术方案。向患方强调术中术后可能出现的情况，如：术眼发生暴发性脉络膜上腔大出血、感染、眼内炎、脉络膜视网膜脱离、远期眼球萎缩、术后角膜内皮失代偿、复视、术后视物变形等情况。反复强调术后视力暂不能确定，甚至下降、无视力可能；术前充分做好医患沟通，讲明病情、围手术期注意事项，舒缓患者情绪，避免术中紧张；做好术眼术前准备如局部点抗生素眼液、冲洗结膜囊等；术中操作仔细、避免过多损伤眼球组织，注意保护角膜及后囊；术后若发生这些情况，视具体情况给予止血、抗感染、手术如玻璃体切割等治疗，严重者需摘除眼球。主任医师发言并总结：病员诊断明确，无手术禁忌

13、，有手术指征，同意主管医生手术方案及以上医生发言。术中可能发生后囊破裂、悬韧带断裂、晶状体核沉入玻璃体腔内等情况，可能需行玻璃体切割术。术中可能改变术式，可能植入囊带张力环，可能植入其他类型人工晶体（如前房型人工晶状体等）或不能植入人工晶体，需给患方讲清楚手术必要性及风险性、预后等情况，待患方充分知情理解同意手术并签字后方可手术。医护患密切配合，注意查对，安全实施手术，术中操作仔细，尽可能避免并发症发生。拟施手术名称：拟定于今日行左眼白内障超声乳化、人工晶状体植入术。人工晶状体类型：进口折叠型麻醉方式：局麻。手术人员：主任医师等。医生手签：2011-05-3015:29术后记录今日作好术前准备

14、于13:25-15:30在局麻下行左眼白内障超声乳化、人工晶状体植入术，手术顺利，术中情况详见手术记录，术中诊断同术前，术后病人安全返回病房，予抗炎对症处理，观察病情。医生手签：2011-05-3015:29罗忠主治医师查房记录今日罗忠主治医师查房，经详细检查后指出，患者今日左眼术后第一日，患者一般情况好，未诉特殊不适，查见：Vos：0.3,左眼角膜轻水肿，前房深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，人工晶状体位正，表面光洁，眼底视盘边界清，黄斑中心凹光反射消失。左眼压：14.0mmHg,今日继续抗炎对症治疗，观察病情变化。医生手签：2011-05-3015:29患者今日左眼术后第二日，一般情况好。未

15、诉特殊不适，查：Vos：0.3,左眼角膜透明，前房深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，人工晶状体位正，表面光洁，眼底视盘边界清，黄斑中心凹光反射消失。左眼压：14.0mmHg,左眼恢复好，定于今日行右眼白内障超声乳化、进口折叠型人工晶状体植入术，已做好相关准备。医生手签：2011-05-3015:29术后记录今日作好术前准备于17:30-17:45在局麻下行右眼白内障超声乳化、人工晶状体植入术，手术顺利，术中情况详见手术记录，术中诊断同术前，术后病人安全返回病房，予抗炎对症处理，观察病情。2011-05-3015:29罗忠主治医师查房记录今日罗忠主治医师查房，经详细检查后指出，患者今日右眼术后第一日，患者一般情况好，未诉特殊不适，查见：Vod:0.3,Vos：0.3,双眼角膜透明，前房深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆