科室医院感染管理工作手册

1、临沂经济技术开发区人民医院科室医院感染治理工作手册科室：年份：使用说明1 .本手册内容作为科室医院感染治理工作质量考核依据,必须按时如实填写,字迹清楚.2 .本手册由科室医院感染治理小组组长指定人员负责填写,注意保管,人员变更时及时移交.3 .本手册要求记录每次的医院感染治理专题活动,定期分析,并对自查整改效果进行记录.4 .本手册按年度编制,每年一册,列有年度方案和总结,已填写的手册由科室妥善保存备查.5 .对本手册每年进行一次总结和反响,表达持续改良.6 .如遇科室医院感染的特殊情况需记录,可另加附页.目录1. 医院感染治理小组成员名单52. 科室医院感染治理小组责任53. 临床科室负责人

2、医院感染治理责任64. 医院感染兼职监控医师责任65. 医院感染兼职监控护士责任66. 医务人员医院感染治理责任77. 科室医院感染治理年度工作方案88. 科室医院感染治理知识年度培训方案99. 1月医院感染知识培训记录1010. 1月医院感染治理科室自查整改记录1111. 1月医院感染治理质量检查反响记录1212. 2月医院感染知识培训记录1313. 2月医院感染治理科室自查整改记录1414. 2月医院感染治理质量检查反响记录1515. 3月医院感染知识培训记录1616. 3月医院感染治理科室自查整改记录1717. 3月医院感染治理质量检查反响记录1818. 4月医院感染知识培训记录1919

3、. 4月医院感染治理科室自查整改记录2020. 4月医院感染治理质量检查反响记录2121. 5月医院感染知识培训记录2222. 5月医院感染治理科室自查整改记录2323. 5月医院感染治理质量检查反响记录2424. 6月医院感染知识培训记录2525. 6月医院感染治理科室自查整改记录2626. 6月医院感染治理质量检查反响记录2727. 上半年医院感染治理质量检查工作总结2828. 7月医院感染知识培训记录2929. 7月医院感染治理科室自查整改记录3030. 7月医院感染治理质量检查反响记录3131. 8月医院感染知识培训记录3232. 8月医院感染治理科室自查整改记录3333. 8月医院感

4、染治理质量检查反响记录3434. 9月医院感染知识培训记录3535. 9月医院感染治理科室自查整改记录3636. 9月医院感染治理质量检查反响记录3737. 10月医院感染知识培训记录3838. 10月医院感染治理科室自查整改记录3939. 10月医院感染治理质量检查反响记录4040. 11月医院感染知识培训记录4141. 11月医院感染治理科室自查整改记录4242. 11月医院感染治理质量检查反响记录4343. 12月医院感染知识培训记录4444. 12月医院感染治理科室自查整改记录4545. 12月医院感染治理质量检查反响记录4646. 医院感染治理年度工作总结4747. 职业暴露登记表4

5、848. 多重耐药菌登记表4949. 环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测采样记录表5150. 环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录54医院感染治理小组成员名单组长科主任副组长护士长监控医师监控护士科室医院感染治理小组责任1.在科主任领导下开展工作,负责本科室医院感染治理的各项工作,科主任为第一责任人.根据医院感染治理工作实际及本科室专科特点,制定治理制度,并落实到位.2,对本科室医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效预防与控制举措,降低本科室医院感染发病率.3,发现医院感染病例时,需要及时送病原学检查,查找感染源、感染途径,限制蔓延,做好医院感染病例的登记,并于24小时内填写感染散发病例报告表上报

6、医院感控办；发现有医院感染爆发流行趋势时,及时报告医院感控办、医务科、护理部,并积极协助调查,妥善救治患者.4,负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物,严格掌握使用指征,分级使用抗菌药物,使用率力争限制在规定范围.护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求,准确执行医嘱,观察病人用药后反响,必要时向经治医师报告.5.组织本科室人员进行预防、限制医院感染知识的培训.6.负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作,落实手卫生标准、消毒隔离和标准预防各项举措.7,保持病房整洁,做好卫生员、病人、陪护、探视者的卫生学治理.8,按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测,发现问题及时整改,持续改

7、良,最终符合有关标准要求.9 .监督检查本科室医疗废物治理工作.10 .负责其他医院感染治理的相关工作.临床科室负责人医院感染治理责任1 .在感控办的指导下负责本科室医院感染的预防与限制工作.2 .组织学习并落实本科医院感染治理制度、消毒隔离制度等各项相关制度.3 .负责组织本科人员进行医院感染知识培训工作,至少每月组织一次医院感染知识培训.4 .负责监督本科工作人员包括医、护、技、工勤、清洁人员等标准执行无菌操作规程、消毒隔离举措.5 .发现医院感染爆发趋势及时报告,协助医院感控办进行排查、调查工作,对消毒、隔离、限制任务积极进行人力资源的调配.医院感染治理监控医师责任1 .在科主任、护士长

8、的带着下,组织本科室人员学习医院感染治理规章制度及监控知识、对本科室人员进行技术指导.2 .负责催促、协助本科室临床医师发现医院感染病例,催促主管医生在24小时内上报医院感控办.对疑有医院感染者,应及时送标本检验,并做好科室登记工作.3 .熟练掌握医院感染诊断标准,参加本科医院感染病例会诊与讨论,向主管医师对预防限制医院感染提出合理建议,记录完善.4 .及时反响和上报有关医院感染信息,一经发现有医院感染爆发和流行趋势时,立即通知科主任和感控办,积极协助调查医院感染发病原因,提出有效限制举措并积极进行落实.5 .监督和检查本科室医师无菌技术操作和消毒隔离技术的执行情况,协助住院医师根据病原学检验

9、及药敏试验结果对感染病人合理用药.6 .对本科医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效举措,降低本科室医院感染发病率.医院感染治理监控护士责任1 .在科主任、护士长的指导下,负责科室医院感染治理的相关工作.2 .在日常护理工作中,发现病人有感染征象,应及时通报主管医师,及时送标本检验,共同做好医院感染病例的发现报告,降低漏报率,预防和限制感染.3 .协助护士长监督检查、催促本病区医院感染治理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规的落实情况,及时反响有关信息.4 .协助护士长检查病房日常消毒隔离、终末消毒、感染病人及多重耐药菌感染病人的消毒隔离举措的执行情况.5 .负责本病区医院感染治理知识的宣传

10、,并组织科内护理人员参加有关培训.6 .协助护士长检查病房消毒药械的标准使用,监督一次性物品的使用和治理.7 .监督医疗废物的治理工作.8 .负责环境卫生学及消毒灭菌效果的监测工作,不合格者予以反响整改.9 .催促医务人员做好卫生员、病人及陪人的医院感染防控知识的指导和宣教工作.医务人员医院感染治理责任1 .严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作包括洗手技术和规程等医院感染治理的各项规章制度.2 .遵照?抗菌药物临床应用指导原那么?,掌握抗菌药物临床合理应用原那么,做到合理、平安、经济使用.3 .掌握医院感染诊断标准.4 .发现医院感染病例,及时送病原学检验及药敏试验,查找感染源、感染途径,积极治

11、疗病人,协助感控办限制蔓延,并于24小时内填报感染散发病例报告表送至感控办；发现有医院感染流行趋势时,及时报告感控办,并积极协助调查.发现法定传染病,按?中华人民共和国传染病防治法?的规定报告.5 .积极参加医院感染相关法律、法规、医院感染治理相关工作标准和标准、专业技术知识的培训.6 .遵循手卫生治理,增强职业卫生防护,掌握自我防护知识,正确进行各项技术操作,预防锐器伤.7 .宣传、教育、指导病人、探视者和卫生保洁人员正确运用预防医院感染的技术,预防医院感染的发生.8 .认真执行?医疗废物治理条例?,医疗废物严格分类、收集、转运、交接,减少污染及损伤,保证平安科室医院感染治理年度工作方案月份

12、培训内容主讲人时间地点召集人主讲人参加人员签名主要内容培训考核效果评价组长签字：年月日自查时间：自查人员:自2目存在问题整改举措整改时间与结果组织治理制度落实医院感染监测治理医务人员手卫生职业暴露标准防护消毒灭菌隔离治理多重耐药菌的治理主要部位感染防控医疗废物管理备注上次检查整改情况本次检查内容发现问题原因分析整改意见被查科室负责人签字：年月日检查人员签字：年月日时间地点召集人主讲人参加人员签名主要内容培训考核效果评价组长签字：年月日自查时间：自查人员:自2目存在问题整改举措整改时间与结果组织治理制度落实医院感染监测治理医务人员手卫生职业暴露标准防护消毒灭菌隔离治理多重耐药菌的治理主要部位感染

13、防控医疗废物管理备注上次检查整改情况本次检查内容发现问题原因分析整改意见被查科室负责人签字：年月日检查人员签字：年月日时间地点召集人主讲人参加人员签名主要内容培训考核效果评价组长签字：年月日自查时间：自查人员:自2目存在问题整改举措整改时间与结果组织治理制度落实医院感染监测治理医务人员手卫生职业暴露标准防护消毒灭菌隔离治理多重耐药菌的治理主要部位感染防控医疗废物管理备注上次检查整改情况本次检查内容发现问题原因分析整改意见被查科室负责人签字：年月日检查人员签字：年月日时间地点召集人主讲人参加人员签名主要内容培训考核效果评价组长签字：年月日自查时间：自查人员:自2目存在问题整改举措整改时间与结果组

14、织治理制度落实医院感染监测治理医务人员手卫生职业暴露标准防护消毒灭菌隔离治理多重耐药菌的治理主要部位感染防控医疗废物管理备注上次检查整改情况本次检查内容发现问题原因分析整改意见被查科室负责人签字：年月日检查人员签字：年月日时间地点召集人主讲人参加人员签名主要内容培训考核效果评价组长签字：年月日自查时间：自查人员:自2目存在问题整改举措整改时间与结果组织治理制度落实医院感染监测治理医务人员手卫生职业暴露标准防护消毒灭菌隔离治理多重耐药菌的治理主要部位感染防控医疗废物管理备注上次检查整改情况本次检查内容发现问题原因分析整改意见被查科室负责人签字：年月日检查人员签字：年月日时间地点召集人主讲人参加人员签名主要内容培训考核效果评价组长签字：年月日自查时间：自查人员:自2目存在问题整改举措整改时间与结果组织治理制度落实医院感染监测治理医务人员手卫生职业暴露标准防护消毒灭菌隔离治理多重耐药菌的治理主要部位感染防控医疗废物管理备注上次检查整改情况本次检查内容发现问题原因分析整改意见被查科室负责人签字：年月日检查人员签字：年月日上半年检查内容存在问题：原因分析：持续改良举措：时间地点召集人主讲人参加人员签名主要内容培训考核效果评价组长签字：年月日自查时间：自查人员:自2目存在问题整改举措整改时间与结果组织治理制