科室质量与安全管理记录本

1、科室质量与平安治理小组记录本科室:年份：人民医院使用说明1、本手册内容作为科室质量与平安治理工作的考核依据,必须按时如实填写.2、记录本由科室质量与平安治理小组成员填写,注意保管,人员变更时及时移交3、记录本按年度编制,每年一册,已填写的记录本由科室妥善保存备查.4、如遇科室质量与平安治理的特殊情况需记录,可另加附页目录1.科室质量与平安治理小组名单及责任4 .科室质量与平安治理小组检查标准5 .科室质量与平安治理小组工作方案6 .一季度(1)科室质量与平安治理小组会议记录7(2)科室质量与平安治理小组自查整改记录10(3)科室质量与平安治理上级检查反响记录137 .二季度(1)科室质量与平安

2、治理小组会议记录14(2)科室质量与平安治理小组自查整改记录17(3)科室质量与平安治理上级检查反响记录208 .三季度(1)科室质量与平安治理小组会议记录21(2)科室质量与平安治理小组自查整改记录24(3)科室质量与平安治理上级检查反响记录279 .四季度(1)科室质量与平安治理小组会议记录282科室质量与平安治理小组自查整改记录313科室质量与平安治理上级检查反响记录3410 .科室质量与平安治理小组年度总结35科室质量与平安治理小组成员：组长：科主任成员：、副主任、副主诊组长护士长责任：1、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与平安治理规章制度；2、对本科室的医疗质量全面负责,

3、应进行实时监控、指导,保证医疗质量和平安；3、制定本科室的医疗质量与平安治理制度和举措并监督落实；4、本科室拟开展新技术的审议、中报与日常治理；5、建立风险预警机制,协调处理医患关系；6、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核；7、研究制定科室单病种质控实施方法,做好单病种质控治理工作；8、研究制定科室临床路径治理实施方法,做好临床路径治理工作；9、定期对本科室的医疗质量与平安治理进行检查、研究,对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理,并做好有关记录.临床手术科室医疗质量平安治理月自查表非手术科室100分手术科室120分科室:科室医疗质量平安治理小组工

4、程分值根本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分质量管理20分41、科主任负责质量治理与持续改良工作,建立科至质里治理小组及工作制度,表达全面质量治理与持续改良工作1、缺科室质量治理小组及制度扣1分2、科室质量存在问题改良力度不够,相同质量问题重复出现无改良扣1分32、每月底召开科室质控小组会议,内容要表达全面、全过程1、未按规定召开科室质控治理小组会议每缺一次扣0.5分工程分值根本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分质量治理,有记录2、缺改良工作举措记录每缺一次扣0.5分53、严格执行医师法、在未取得执业医师资格,不能独立值班、手术、有创操作1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣0.5分2、发现无资格医师

5、独立会诊每发生一次扣0.5分3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣0.5分工程分值根本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣0.5分4、积极引进新技术、新业务,启相关培训内谷、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术工程1、有开展新技术、新业务工作培训加5分2、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加5分3、有代表科室特色及水平的技术工程加5分工程分值根本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分25、有“二基培训方案有“二基培训落实记录有“二基操作考核记录1、无“二基培训方案扣0.5分2、无“二基培训落实记录扣1分3、无“二基操作考核记录扣0.5分66、临床路

6、径落实标准单病种质量限制1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的令-例扣0.5分2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.5分工程分值根本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分3、发生变异病历要进行登记,病程记录中要详细记录并与医嘱相符,其中一项未做到扣0.5分4、根据疾病第一诊断应进入单病种质量限制用尢进入的每一例扣0.5分57、危急值治理1、接到危急值报告无应答一次扣0.5分2、后处置无病程记录一次扣0.5分医41、有运行病历自查情况记录1、无运行病历自查情况记录扣1分工程分值根本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分疗-5V每月至少10份2、记录不完善扣1分又书2、有终末病历自查馆况记录每月至少10份3、无终

7、末病历自查情况记录扣1分15分4、记录不完善扣1分63、住院病历书写标准1、单项®'决病历及075分病历不能出科室,每出科一份病历扣0.5分2、病历中的缺陷内容要在3至7日内,到病案室进行修正,超期一例扣0.5分.工程分值根本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分医疗K务规范20分41、有医疗规章制度并执行有诊疗常规并执行有技术操作标准并执行有患者入、出重症监护室标准及标准并执行1、无医疗规章制度扣0.5分、无诊疗常规扣0.5分、无诊疗常规扣0.5分、扣0.5分2、未执行医疗规章制度、诊疗常规、诊疗常规扣一项扣0.5分、3、无患者入、出重症监护室标准及标准扣0.5分,未执行患者入、出

8、重症监护室标准及标准一次扣0.5分62、有合理使用抗生素的标准,1、缺合理使用抗生素的标准扣1分工程分值根本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分使用抗生素要有用药指征.按分级原那么用药,无越级用药,治疗用药要有细菌培养与药敏检查结果的支持,预防用约要符合标准2、无用约指征扣1分3、未按分级原那么用药,后越级用药扣1分4.住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物使用率不超过20%每墙一个点扣0.5分5.治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣0.5分工程分值根本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分6.预防用药不标准扣1分53、合理检查、合理用约、合理治疗.检查、治疗、用约要符合临床诊断,病程记录中应体现因

9、果关系,医嘱与病程相符.用约适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规定,病程中启记录1、检查、治疗、用约与临床诊断不符,病程记录中未表达因果关系,医嘱与病程不相符1份病历扣1分2、超菊品说明书适应症,剂量、疗程一份病历扣0.5分54、严格落实临床用血治理制度1、医师对标准内咨不J解抽查每一人扣0.5分工程分值根本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分2、无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理举措扣0.5分3、病历出科不合格为单项否决病历每一例扣3分医疗核心51、三级查房制度：严格落实查房制度,保证查房次数住院医师每天查房2次,下班前必须巡视病人,对重点病人进行交班,危重病人床前1、查房次数缺

10、乏、查房形式不标准扣1分2、病历中缺三级医师查房记录扣1分记录不标准扣1分,木表达埋法力药一致性扣1分工程分值根本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分制度30分医疗核心交班并记录在交班本上.主治医师每天查房1次,每周至少有2次查房记录.科主任、副主任医师以上每周至少查房1次有记录.3、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣1分52、疑难、危重病历讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持,按规定时间进行讨论并记录于病历中1、无科主任或副主任医师以上人员主持的病历讨论扣3分2、病历讨论未按规定进行,未记录于病历扣2分工程分值根本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分制度30分53、会诊制度：会诊医师应为医疗组

11、长以上人员在24小时内完成平诊急诊、会诊或在10分钟内到现场1、会诊医师/、具备会诊资格,每发现一人次扣3分2、病历中无会诊记录扣2分54、死亡病历讨论制度：应在患者死亡1周内讨论,由科主任或副主任医师以上人员主持,并记录于病历中1、死亡病例未讨论扣1分2、讨论时间超过规定期限扣0.5分3、病历中缺讨论记录扣0.5分工程分值根本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分55、首诊负责制度：落实首诊医师负责制及专病专治原那么,按科室流程标准要求,接诊做到合理分流患者.首诊医师不能以任何理由推诿或拒绝诊治患者,如患者病情属其他科室疾病,应转科诊治.在未确定接受科室前,首诊医师要对患者全面负责1、未执行首诊医师

12、负责制一次扣0.5分2、首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次扣1分3、对疑难病例,首诊医师未请示上级医师每人次扣0.5分4、对病情涉及多个科的患者,首诊医师,未按患者的主要病情收住相应科室每人次扣1分工程分值根本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分56、晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位,必须离岗时要向值班护士说明去向,并携带通讯工具,值班期间遇有重大抢救、大型手术、突发事件,即刻向上级医师、上级领导请示汇报.科室建立医师1、早8点未按时晨会交接班每一次扣0.5分2、离岗未告知值班护士去向发现一次扣0.5分3、交接班本存在漏交或漏接发现一次扣0.5分工程分值根本要求缺陷内容及扣分标准扣分得

13、分交接班记录本,每班有记录.白班下午下班前要进行交班交接班重点内容：新入院、危重、当日手术、术后三天之内病人,危重病人要做到书面与床头双交接班4、值班期间遇有重大抢救大型手术未请示汇报发现一次扣1分医疗安61、医生要熟悉?医疗事故处理条例?内容要求,落实科室防范医疗纠纷及事故发生的重要举措,制定科室?医疗过失及事故处理制度?,建立医疗过失抽查内容：1、医生不了解发生医疗过失及事故后的报告处理程序每人次扣0.5分2、医务人员不掌握紧急封存病历程序工程分值根本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分全15分及事故登记本,对发生的医疗过失及事故要立即报告医务科.每人次扣0.5分3、未及时对发生的医疗过失及事故

14、进行讨论登记每发生一次扣0.5分4、医疗过失及事故未及时上报医务科,每发生一次扣0.5分工程分值根本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分22、严格落实危重患者及大型手术患者治理制度,增强对危重病人、大型手术病人的治理,并及时填写危重病人、大型手术病人报告单、上报医务科对于科内危重、大型手术病人未及时上报医务科,每漏例扣0.5分23、认真落实告知制度,充分尊重患者权益对告知内容不全面,每人次扣0.5分54、制定科室急危重患者抢救应急预案,熟练掌樨,反响迅速,1、缺科室急危重患者抢救应急预案扣0.5分工程分值根本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分有明确的人员替代制度,并保证联系通讯工具畅通,保证人员按时到位

15、2、抽查科至人贝对急危重患者应急顶案不熟悉每人次扣0.5分3、缺抢救设备操作规程扣1分4、科室人员不能熟练操作相关抢救设备每人次扣1分围手101、严格落实手术审查与审批制度2、术前讨论制度：三、四级手1、未落实手术审查与批准制度每一例扣1分2、三、四级手术未进行术前讨论每一例扣1工程分值根本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分术期管理制度考核术要进行术前讨论3、重大、疑难、致残手术及新开展手术,填写?重大手术审批单?4、严格执行“围手术期抗生素使用标准.术前30分钟至2小时内应预防使用抗生素,术中手术时间大于3小时或失血量大于1500ml应追加一次抗生素,术中根据手术切口使用抗生素,I类切口不使用或

16、24小时之内停用抗生素,II类切口分3、重大、疑难、致残手术及新开展手术未填写?重大手术申请单?每一例扣1分4、每月抽查2份围手术期病历,发现一份不合格的扣一份,扣完为止.工程分值根本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分手48小时内停用抗生素,田类切术口抗生素使用3至7天停药.科1、术前：应对患者的诊断、手1、未严格根据术前准备进行评估,未落室术适应证,术式选择进行充实知情同意,未进行各项查对,无术分评估,特别注重患者其它前谈话内容记录的视其情况酌情扣20分6系统并发症和所涉交叉学分.科.各种知情同意落实到位,手术前各项检查无误.2、未按规定操作,未及时与豕属或委托择期手术患者,手术医师和人进行沟通

17、,告知的不得分.工程分值根本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分麻醉医师应在术前与患者或代理人交代手术和麻醉启关事项.2、术中：手术操作标准,输血标准,意外处理举措果断、合理,术式改变等及时告知豕属或委托人.3、术后无手术医师查看病人相关记录不得分,4、手术过程记录不及时,描述不清楚酌情扣分.5、无术后患者评估不得分,无送返病房交接记录不得分.工程分值根本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分3、术后：观察及时、严密,早期发现并发症并妥善处理.4、手术全过程应及时、准确地记录在病历中,认真填报?手术平安核查表?与?手术风险评估表?,躲避手术风险.麻醉复苏后或ICU病人回病房必须启交接记录.5、建立“非方案再

18、次手术的监测、原因分析、反响、整改和限制体系.6、无“非方案再次手术相关分析记录不得分.工程分值根本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分41、实行手术四级治理制度.2、建立科室手术医师资格分级授权治理制度与标准,责任到每一位医师,有定期水平评价与再授权的机制.严禁未授权越级手术.3、特殊手术严格执行科主任、医务科、院长三级审批制度.1、未实行手术分级治理制度的不得分.2,发现有违规越级实施手术不得分.3、未执行审批制度/、得分科室质量与平安治理小组工作方案科室质量与平安治理小组会议记录一季度1月日期：年月日时间：时分地点：主持人：参力口人员：检查结果：科室质量与平安治理小组会议记录一季度2月日期：年

19、月日时间：时分地点：主持人：参力口人员：检查结果:一季度3月日期：年月日时间：时分地点：主持人：参力口人员：检查结果：1月科室质量与平安治理小组自查整改记录自查时间：自查人员:工程存在问题整改举措整改时间及结果质量处方追踪住院日期超过30天、15天再入院手术质量与安全治理标准：其他与本专业质量与平安有关的内容相关科室围手术期预防感染2月科室质量与平安治理小组自查整改记录自查时间：自查人员:工程存在问题整改举措整改时间及结果质量处方追踪住院日期超过30天、15天再入院手术质量与安全治理标准：其他与本专业质量与平安有关的内容相关科室围手术期预防感染3月科室质量与平安治理小组自查整改记录自查时间：自

20、查人员:工程存在问题整改举措整改时间及结果质量处方追踪住院日期超过30天、15天再入院手术质量与安全治理标准：其他与本专业质量与平安有关的内容相关科室围手术期预防感染检查第一季度反响记录时间地点主持主要内容科室传达时间9口人员签字科室质量与平安治理小组会议记录二季度4月日期：年月日时间：时分地点：主持人：参力口人员：检查结果:科室质量与平安治理小组会议记录二季度5月日期：年月日时间：时分地点：主持人：参力口人员：检查结果：科室质量与平安治理小组会议记录二季度6月日期：年月日时间：时分地点：主持人：参力口人员：检查结果：4月科室质量与平安治理小组自查整改记录自查时间：自查人员:工程存在问题整改举

21、措整改时间及结果质量处方追踪住院日期超过30天、15天再入院手术质量与安全治理标准：其他与本专业质量与平安有关的内容相关科室围手术期预防感染工程存在问题整改举措整改时间及结果质量处方追踪住院日期超过30天、15天再入院手术质量与安全治理标准：其他与本专业质量与平安有关的内容自查时间:自查人员:相关科室围手术期预防感染6月科室质量与平安治理小组自查整改记录自查时间：自查人员:工程存在问题整改举措整改时间及结果质量处方追踪住院日期超过30天、15天再入院手术质量与安全治理标准：其他与本专业质量与平安有关的内容相关科室围手术期预防感染科室质量与平安治理上级检查第二季度反响记录时间地点主持主要内容科室

22、传达时间9口人员签字科室质量与平安治理小组会议记录三季度7月日期：年月日时间：时分地点：主持人：参力口人员：检查结果：科室质量与平安治理小组会议记录三季度8月日期：年月日时间：时分地点：主持人：参力口人员：检查结果：科室质量与平安治理小组会议记录三季度9月日期：年月日时间：时分地点：主持人：参力口人员：检查结果：7月科室质量与平安治理小组自查整改记录自查时间：自查人员:工程存在问题整改举措整改时间及结果质量处方追踪住院日期超过30天、15天再入院手术质量与安全治理标准：其他与本专业质量与平安有关的内容相关科室围手术期预防感染8月科室质量与平安治理小组自查整改记录自查时间：自查人员:工程存在问题整改举措整改时间及结果质量处方追踪住院日期超过30