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文档简介

1、赣州开发区城市支出型贫困低收入家庭认定表家 庭 基 本 情 况户主姓名职 业工作单位实际居住地址联系电话住房情况住房结构住房性质家庭总人数其中在读生：小学 人，初中 人，高中 人，中专/职高 人，大专 人，本科 人；残疾人 人，其中：生活能自理 人，生活不能自理 人。家庭成员情况称谓姓名身份证号码性别婚否健康状况文化程度户口性质人员类别工作单位年收入致贫原因家庭收入情况（元）现金收入经营性收入其它收入户年总收入年人均收入月人均收入月人均需救助金额元/月居委员会调查情况经调查核实，该户年纯收入 元，年人均 元，因 导致家庭困难，属支出型贫困低收入家庭。该调查结果用于申请 城乡医疗救助 重症精神病

2、门诊（住院）专项救助 免费血透专项救助。 盖章调查人: 负责人: 年 月 日乡镇（街道）民政部门初审意见审核人签名: 盖章年 月 日县级民政部门审批意见审核人签名: 盖章年 月 日填表说明1、住房情况栏填：家庭住房面积；2、住房结构栏填：（1）土木（2）砖木（3）砖混（4）其他；3、住房性质栏填：（1）私房（2）公房（3）廉租房（4）自租房（5）其他；4、“家庭成员情况”指有经济关联且平时生活在一起的人员；5、健康状况栏填：（1）健康（2）一般（3）长病号（4）老弱（5）残疾（有残疾证的填写残疾证号）；6、户口性质栏填：（1）城镇（2）农村（3）混合家庭（指同时有城镇和农村户口的家庭）；7、人

3、员类别栏填：（1）城镇在职职工（2）城镇未就业人员（3）城镇灵活就业人员（4）城镇离退休人员（5）城镇在校学生（6）城镇学龄前儿童（7）城镇其他人员（8）农村务农人员（9）农村临时工（10）农村其他；8、致贫原因栏填：除填写困难原因之外，如有其他赡养或抚养义务情况的也一并说明；9、现金收入栏指：工资、退休金、房租、财产性等收入。经营性收入栏指：个体经商、农副业等收入。其他收入栏指：除最低生活保障办法规定的不予计入收入的各项合法收入。附件四：赣州开发区城乡支出型贫困低收入家庭调查公示评议表户主姓名患者姓名全家人均年收入调查意见调查人签字：村（居）委会评议小组意见参加评议的员签字： 村（居）委会盖章 年 月 日公示意见同志经调查属支出型贫困低收入家庭，并

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