肾脏病营养治疗

1、慢性肾脏病患者营养治疗重点华中科技大学附属同济医院 姚 颖诊断n慢性肾脏病（CKD）：肾损害3个月，包括n肾脏病理异常或有肾损害指标，血或尿成分异常或影像学异常nGFR60ml/min/1.73m2n不同病因的多种慢性肾病最终都会进展为终末期肾脏病(ESRD)慢性肾脏病流行病学n全国大约29万人接受透析治疗；n至少100多万人还没有得到治疗；n每年以10-12%的速度增长；nESRD病人治疗费用昂贵；n如何让更多ESRD病人得到治疗？nESRD已成为沉重的社会问题。ESRD治疗面临的挑战n尿毒症患者长期生存率仍不理想n肾脏替代治疗技术存在技术局限和瓶颈n缺乏一种能够实现对患者进行个体化治疗体系

2、急性排斥透析安全性心脑血管高死亡率居家治疗腹膜炎高发走进慢性肾病的营养治疗n慢性肾脏病（CKD）的流行病学n慢性肾脏病的一体化治疗n慢性肾脏病患者营养治疗的重点营养治疗是CKD一体化治疗的重要环节n2009年第五届国际慢性肾脏病营养治疗论坛国际著名肾病专家、美国肾脏病学会前任主席William E.Mitch教授指出: 通过积极的营养治疗可以：n保护残存肾功能，延缓肾衰的进展，推迟开始透析的时间n预防或纠正肾功异常导致的营养问题，改善预后n纠正各种代谢紊乱，减少并发症透析前CKD的营养治疗原则：n优质低蛋白饮食n保证足够的能量n低盐低脂饮食n低钾低磷饮食n水分的控制n并发症的防治低蛋白饮食（L

3、PD）n低蛋白饮食（Low protein diet, LPD）是由肾脏科医生和营养师处方并监控的，一种限制饮食中的蛋白质，补充或不补充酮酸/氨基酸，同时保证足够能量摄入的饮食治疗方法;n LPD主要针对CKD2期4期的病人;nLPD根本目的在于降低废物的过多积聚；尽可能改善尿毒症的有关症状，延缓CKD进展，推迟进入透析，并维持一个相对良好的营养状态。LPD实施方式：先蛋白后能量 再其它内容LPDVLPD+EAAVLPD+酮酸热卡(kcal/kg/d)60y, 3560y, 30-3560y, 3560y, 30-3560y, 3560y, 30-35蛋白质(g/kg/d)CKD1期: 0.8

4、CKD2-3期: 0.6-0.75CKD4期: 0.60.3-0.4不限定0.3-0.4不限定蛋白质性质高生物价其中的体重是标准体重，参照NHANES或(身高-105cm) 三种方法暂未显示出不同效应优质蛋白特点：1）容易被人体消化、吸收2）被人体吸收后利用率高3）含必需氨基酸丰富举例：女性，65岁，155cm, CKD4期n顺序内容算法举例n1 标准体重身高-105 155-105=50n2 蛋白摄入量体重*推荐摄入蛋白50kg*0.6g/kg/d=30g/dn3 优质蛋白50%-70% 30g/d*70%=21gn4 其他蛋白总蛋白-优质蛋白30g/d-21g/d=9g/d蛋白质分配0-1

5、g 油脂类(10g,90kcal） 瓜果蔬菜(200g,50-90kcal) 淀粉类(50g,180kcal)4g7g坚果类(20g,90kcal) 谷薯类(50g,180kcal)绿叶蔬菜(250g,50kcal）肉蛋类(50g,90kcal)豆类 (35g,90kcal) 低脂奶类(240g,90kcal)n1. 计算标准体重：身高（cm）-105n2. 计算每日所需总能量及份数n3. 计算每天蛋白质摄入量n4. 分配食品交换份n5. 制定饮食计划 快速制定慢性肾脏病饮食计划蛋白质分配优优质质蛋蛋白白质质食物食物重量重量/份份蛋白质蛋白质能量能量能量能量份数份数举例举例瘦肉瘦肉50g7g9

6、0kcal121g优质蛋白优质蛋白=7+7+7鸡蛋鸡蛋50g7g90kcal1牛奶牛奶240g7g90kcal1其其他他蛋蛋白白质质主食主食50g4g180kcal29g=4+4+1瓜果蔬菜瓜果蔬菜500g4-5g90kcal1水果水果200g0-1g90kcal1能量计算非蛋白食物能量分配采用低蛋白淀粉作为主食 麦淀粉、玉米淀粉、藕粉、粉皮、低蛋白米粉 麦淀粉是将小麦粉中的蛋白质抽提分离去掉，抽提后小麦粉中蛋白质含 量从9.9%降低至0.6%以下。 低蛋白大米最最简单 -“五个一”透析患者的营养治疗的重点透析患者营养不良发生率高达30-50%n营养物质摄入减低n高分解代谢，体内微炎症状态n透

7、析营养物质的丢失nKDOQI 推荐蛋白摄入1.2-1.3g/kgd 热量为30-35kcal/kgd如何有效解决透析患者营养不良？n控制感染n保证透析充分n防治并发症n个体化营养治疗n保护残余肾功能水钠限制nRitz等提出 “盐是器官损害的祸首”，一方面摄钠增多会引起更明显高血压即盐敏感，另一方面，盐有着不依赖高血压的器官损害作用，如左室肥厚、微白蛋白尿和增加动脉僵硬度，并增加氧化应激，对于终末期肾衰竭的进展起着重要作用。食物中高盐摄入会影响RAAS拮抗剂降低血压和蛋白尿的疗效。钠的摄入：n水肿高血压同时存在，每日食盐限制在23gn水肿严重时，每日食盐限制在2g或无盐饮食n少尿或无尿是最好控制

8、在1.52gn每周透析2次，尿量500ml/d，盐3g/d以下要随病情及时调整！体内潴留7g氯化钠时，水潴留1000ml!健康从“盐”把握，警惕盐敏感性高血压n每天摄取的钠100mmol/d(食盐5.8g/d)限盐氯沙坦3g食盐4g食盐1g钠相当于2.5g盐蛋白尿减少22%蛋白尿减少30%氯沙坦+限盐+DHCT 蛋白尿减少56%多吃1g盐：1片ACEI；再多吃1g盐：1片CCB水的限制： 量出为入血透期间体重增长300mg/ 100g食物）肉肉类类奶奶类类蛋蛋类类动动物物内内脏脏豆豆类类全全谷谷类类坚坚果果类类口口蘑蘑汽汽水水酵酵母母粉粉限磷小技巧n烹饪降磷：煮鸡蛋时弃蛋黄吃蛋白；n水煮肉法：

9、弃汤，吃肉；n避免摄入加工食品、食品添加剂和防腐剂、饮料等。n选用磷结合剂(含钙的磷结合剂，含铝的磷结合剂和不含钙、铝的磷结合剂)。认识高钾食物奶制品奶制品鱼肉豆蛋类鱼肉豆蛋类水果制品及果脯水果制品及果脯根茎类根茎类蔬菜类蔬菜类菌藻类菌藻类水果类水果类认识高钾及高钾、高磷食物高钾，高磷食物高钾，高磷食物蘑菇、紫菜和海带蘑菇、紫菜和海带，黄豆、绿豆和小，黄豆、绿豆和小米；龙井、绿茶、米；龙井、绿茶、巧克力，葡萄巧克力，葡萄（干）、（干）、干菇、番茄酱干菇、番茄酱所有坚果所有坚果饮料饮料调味品调味品零食零食花生花生杏仁杏仁咖啡咖啡茶茶鸡精鸡精低钠盐低钠盐薯片薯片去钾小技巧n技巧一：蔬菜如何去钾？技巧一：蔬菜如何去钾？n蔬菜可浸泡半小时以上或水煮蔬菜可浸泡半小时以上或水煮3min，再烹调，可，再烹调，可减少摄入钾减少摄入钾1/22/3；n根茎类应去皮，切成薄片，用水浸泡根茎类应去皮，切成薄片，用水浸泡1日，不断更日，不断更换水，可减少钾的含量换水，可减少钾的含量 1/2 2/3；n技巧二：水果如何去钾？技巧二：水果如何去钾？n加糖水煮后弃水，食果肉，可减少钾加糖水煮后弃水，食果肉，可减少钾1/2n技巧三：其他去钾技巧技巧三：其他去钾技巧n超低