中西医结合治疗重症急性胰腺炎临床新技术骨干培训班

1、热烈欢迎参加热烈欢迎参加中西医结合治疗重症急性胰腺炎中西医结合治疗重症急性胰腺炎临床新技术骨干培训班的各位学员临床新技术骨干培训班的各位学员中西医结合治疗SAP的回顾及现状中西医结合治疗SAP存在的问题及展望胃穿孔胃穿孔肠穿孔肠穿孔腹膜后坏死腹膜后坏死肠坏死肠坏死腹壁肌肉坏死腹壁肌肉坏死阴囊穿孔阴囊穿孔目前的病死率仍高达目前的病死率仍高达151520%20%左右左右1888年，Fitz第1次对AP进行了全面系统的描述1；1896年，Cayley第1次临床报道AP2。1.Leach SD, Gorelick FS, Modlin IM. Acute pancreatitis at its cen

2、tenary. The contribution of Reginald Fitz. Ann Surg. 1990;212(1):109-13. 2.Cayley W.Clinical Lecture on a Case of Acute Pancreatitis: Delivered at the Middlesex Hospital. Br Med J. 1896;2(1853):1-2. 第一阶段(1889年-20世纪初)-非手术治疗 - 代表人物:Fitz. 第二阶段(20世纪初-40年代)-手术治疗 - 小网膜囊内清创+腹部引流术式 .- 代表人物:Fitz, moynihan 第三

3、阶段(20世纪40-60年代)-非手术治疗 - 代表人物:Nordmann 第四阶段(20世纪60-90年代)-扩大的手术治疗 - 胰腺大部切除术;全胰切除术. 第五阶段(20世纪90年代-今)-非手术治疗+合理择期手术治疗 1992年以前均按照病理解剖进行分类- 水肿型和出血坏死型1992年亚特南大会议以及其后的国际会议均根据病情严重程度进行分级(MAP和SAP)- 在明确AP的基础上，符合下面任何一项为SAP- Ranson 评分 3分；- APACHE 评分8分；- Balthazar CT 分级级或级以上；- 合并脏器功能障碍；2005年英国的循证指南在上述基础上又把发病24小时内血清

4、CRP 150mg/L作为SAP的诊断指标之一。属于中医“脾热病” “脾心痛” “结胸病”文献记载- “腹胀胸满，心尤痛甚，胃心痛也痛如以锥针刺其心，心痛甚者， 脾心痛也 ” 内经厥病篇- “按之心下满痛者， 此为实，当下之，宜大柴胡汤”金匮要略- “ 从心下至少腹， 硬满而痛， 不可近者，大陷胸汤主之” 伤寒论辨太阳病脉证并下 - “假如心痛， 有因平日喜食热物，以致死血留于胃口作痛，用桃仁承气汤下之” 丹溪心法心脾病20世纪50年代以中医为主中西医结合防治急腹症天津南开医院吴咸中- 1965年中西医结合治疗胰腺炎300例总结首次提出辩证分六型- 1975年成立天津市中西医结合急腹症研究-

5、1970-1980 年重症急性胰腺炎早期手术为主，中西医结合非手术治疗为辅急症手术 早期手术择期手术未行手术死亡甲组（80例） 24（30%） 15（18.7%）36（45%） 5（6.3 % ）2 （ 2.5%） 乙组（80例） 12（15%） 2 （2.5%） 14（17.5%） 52（65%）0甲组（1970-1973）: 采用柴黄复方联合抗感染治疗等基础治疗乙组（1974-1978）: 辨证证论治联合抗感染治疗等基础治疗蒋俊明，等。急性梗阻性化脓性胆管炎中西医结合治疗的探讨。中医杂志，1980年第1期23-2770年代中医药治疗化脓性胆管炎合并休克，DIC等严重并发症疗效显著胆沙的发现

6、和治疗70年代重症急性胰腺炎患者的尸检经验总结80年代革新了中西医结合治疗胰腺炎的中医理论 成功变革了急性胰腺炎的治疗观念 一定程度解决了肠道动力问题及SAP合并MODS的防治90年代确定了中西医结合治疗急性胰腺炎疗效 多次获得省级及国家级课题及奖励益活清下法治疗重症急性胰腺炎：(蒋俊明，等.中国中西医结合外科杂志，1994)中西医结合治疗重症急性胰腺炎规范化方案制定及疗效评价(夏庆，等。四川省中医药管理局重点专项课题，2003)重症急性胰腺炎中西医结合诊疗常规(屈振亮、夏庆，等。中国中西医结合普外杂志，2007)吴咸中院士：吴咸中院士：“蒋俊明教授将中医温病学说的卫蒋俊明教授将中医温病学说的

7、卫气营血辨证与脏腑辨证结合起来，气营血辨证与脏腑辨证结合起来，创造性创造性地用地用“热病理论热病理论”指导指导SAP的辨证论治，在辨证论治的辨证论治，在辨证论治的主要环节上有的主要环节上有发展创新发展创新SAP的临床特点的临床特点伤寒六经辨证伤寒六经辨证卫气营血辨证卫气营血辨证脏腑辨证脏腑辨证首次以热病理论概括了首次以热病理论概括了SAP的的证候分类，提出证候分类，提出SAP病机证治与病机证治与理法方药的热病观理论框架理法方药的热病观理论框架气分证期- 多属里证、热证、实证、阳证，正盛邪实或正盛邪轻。主要病机为郁、热、瘀、结。血分证期 - 为本病的深重阶段，多属邪实正虚，正不敌邪。可见多种变证

8、。脏衰证期 - 为本病的危重阶段，多因毒邪弥漫三焦，而致气血逆乱，脏器衰败。可见内闭外脱、亡阴亡阳等 。 恢复期- 大病之后，邪去正伤，故病后多见气阴（血）两伤或脾胃不和或脾虚湿困或遗留癥瘕积聚等证。益益活活清清下下生脉注射液生脉注射液黄芪注射液黄芪注射液香砂六君子汤香砂六君子汤抗休克抗休克器官支持器官支持营养支持营养支持内环境稳定内环境稳定丹参注射液丹参注射液灯盏细辛注射液灯盏细辛注射液癥癥瘕积聚：瘕积聚：桃红四物汤、桃红四物汤、膈下逐瘀汤膈下逐瘀汤低右低右PGE2PGE2五味消毒饮五味消毒饮 脏腑痈疡：脏腑痈疡：仙方活命饮、仙方活命饮、托里透脓散托里透脓散六合丹外敷六合丹外敷抗感染抗感染抗

9、毒素治疗抗毒素治疗腹腔灌洗腹腔灌洗大承气汤大承气汤（柴芩承气汤）（柴芩承气汤） 针刺穴位注射针刺穴位注射保留灌肠保留灌肠抑制胰腺分泌抑制胰腺分泌胃肠减压胃肠减压时间段时间段 患者数患者数手术率手术率(%)病死率病死率(%)第一阶段第一阶段(探索期探索期)（19801990） 11677.5940.52第二阶段第二阶段(进展期进展期)（19911993） 9954.5517.17第三阶段第三阶段(成熟期成熟期)（19942003） 116119.3810.77第四阶段第四阶段(发展期发展期)（20041258 4.8 (09年年)5.6(09年年)卫生部临床学科重点项目(1997-2000) 国

10、家重点中医专病较系统的中医理论指导、规范的中医中药治疗病人数居国内单家医院之首（2009年:1508/1057例）疗效居国内领先、国际先进水平对该病发病机制和中药疗效机制的系列研究 省科技成果一等奖、中华医学科技二等奖(2004)04年来获得国家、省部级课题10多项（中西医结合科） 中西医结合治疗重症急性胰腺炎的疗效评价 - 国家科技支撑计划项目 柴芩承气汤在重症急性胰腺炎的药动学-肠动力-肠菌移位的关系 - 国家自然科学基金重大研究计划 大承气汤在实验性急性胰腺炎方剂组织药理学与胰腺病理形态学相关性研究 - 国家自然科学基金 柴芩承气汤对不同程度急性胰腺炎腺泡细胞钙超载-钙通道机制的影响 -

11、 国家自然科学基金 大承气汤在实验性急性胰腺炎中复方作用多靶点的方剂代谢物组学研究- 国家自然科学基金 重症急性胰腺炎急性肺损伤腹腔室膈综合症肺与大肠相表里的关系研究- 国家自然科学基金 大承气汤调控胰腺AR42J细胞凋亡-坏死转换分子开关的转化研究- 国家自然科学基金 柴芩承气汤对急性胰腺炎大鼠胰腺腺泡细胞CCK信号传导通路的影响- 国家自然科学基金 发表的发表的SCI论文论文(近近3年年) Early nasogastric enteral nutrition for severe acute pancreatitis;A systematic review.World J Gastroe

12、nterol .2007,13(39):5253-5260 Effect of somatostatin on immune inflammatory response in patients with severe acute pancreatitis. Journal of Digestive Diseases.2007, 82(2):96-102 Impact of Alanyl-Glutamine Dipeptide on Severe Acute Pancreatitis in Early Stage.World J Gastroenterol .2008,14(3):474-478

13、. Effect of Chaiqinchengqi Decoction on Sarco/Endoplasmic Reticulum Ca2+-Atpase Mrna Expression of Pancreatic .World J Gastroenterol.2008,14(15):2343-2348 Cost-Effectiveness Analysis of Early Veno-Venous Hemofiltration for Severe Acute Pancreatitis in China.World J Gastroenterol. 2008, 14(12):1872-1

14、877 Effect of Admission Hypertriglyceridemia on the Episodes of Severe Acute Pancreatitis.World Journal of Gastroenterology.2008, 14(28):4558-4561 Effect of Antibiotic Prophylaxis on Acute Necrotizing Pancreatitis: Results of a Randomized Controlled Trial. Gastroenterology and Hepatology.2009,24(5):

15、736-74 Effects of Chai-Qin-Cheng-Qi Decoction on Cefotaxime in Rats With Acute Necrotizing Pancreatitis.World J Gastroenterol.2009, 15(35):4439-4443 Infectious Complications in Patients With Severe Acute Pancreatitis.Digestive Diseases and Sciences.2009,54(12):2748-2753 Binge Drinking Aggravates the

16、 Outcomes of First-Attack Severe Acute Pancreatitis.pancreas .2010，39(2):149-152 Treatment of functional constipation with the Yun-chang capsule: A double-blind, randomized, placebo-controlled.Journal of Gastroenterology and Hepatology.2010，In press Effect of severe acute pancreatitis on pharmacokin

17、etics of Da-Cheng-Qi Decoction components. World J Gastroenterol. 2009 ; 15(47):5992-9. 传承者传承者奠基人奠基人实力及荣誉保护肠道屏障功能、抑制肠源性感染抑制全身炎症反应、保护器官功能改善胰腺微循环促进胰腺修复和炎症吸收急性反应性期进展期恢复期气分证期血分证期脏衰证期恢复期肠道功能障碍改善胃肠动力胰腺微循环障碍改善微循环腺泡腺泡细胞细胞钙超钙超载载抑制钙超载胰腺腺泡细胞坏死诱导凋亡减少坏死全身炎症反应SIRS减少肠道毒素吸收细菌移位并发感染菌毒并治内毒素吸收MODSMOF保护器官功能囊肿胰周腹腔积液消化吸收

18、功能障碍非特异性炎症吸收胃肠动力粘膜功能胰腺脂肪水肿坏死促进胰腺组织修复拮抗炎症因子Ward JB, et al.Lancet,1995;346(8981):1016-1009 各种致病因子Ca2+iAP柴胡、黄芩、大黄、厚朴、枳实、芒硝、茵陈、栀子胃肠动力、肠道屏障功能、细胞因子和炎症介质、微循环和血液流变性、胰酶活性等保护作用胰腺腺泡细胞钙超载及其作用机制？昆明小鼠昆明小鼠100只只假模型假模型ANP模型模型对照组对照组ANP组组CQCQD组组siRNA组组分别于第分别于第0h、2h、4h、6h、8h五个时点采集血五个时点采集血CCK-8CCK-8浓度时间变化折线图浓度时间变化折线图050

19、0100015002000250030003500400045000h2h4h6h8h时点CCK-8浓度浓度(ng/ml)对照组AP组CQCQD组siRNA组昆明小鼠昆明小鼠32只只对照组对照组AP组组Si RNA组组CQCQD组组安慰剂灌胃安慰剂灌胃2h/次次CCKR1-siRNA腹腔注射腹腔注射CQCQD灌胃次灌胃次/2h第第6h取胰腺取胰腺分离细胞分离细胞检测检测PLC及及IP3N=48SD大鼠大鼠30只只对照组对照组AP组组CQCQD组组安慰剂灌胃次安慰剂灌胃次/2hCQCQD灌胃次灌胃次/ 2h第第6h取胰腺取胰腺分离细胞分离细胞检测细胞活力检测细胞活力病检病检QCQD对对AP大鼠胰

20、腺腺泡活力的影响大鼠胰腺腺泡活力的影响（3-2）CQCQD对胰腺腺泡细胞对胰腺腺泡细胞SERCA2的影的影响（响（4）SD大鼠大鼠30只只对照组对照组AP组组CQCQD组组安慰剂灌胃次安慰剂灌胃次/ 2hCQCQD灌胃次灌胃次/2h第第6h取胰腺取胰腺分离细胞分离细胞检测细胞钙离子浓度检测细胞钙离子浓度Rt-PCRCQCQD可缓解AP胰腺腺泡细胞钙超载，减轻胰腺组织病理改变：- CQCQD可降低AP血清CCK-8水平；- CQCQD可通过作用于CCK受体1的信号传导通路，减轻AP胰腺腺泡细胞钙超载；- CQCQD可上调SERCA2表达，促进胞浆内钙离子泵回肌浆网，缓解AP胰腺腺泡细胞钙超载。中

21、医中药治疗总原则中医中药治疗总原则分期与辨证相结合的辨证施治原则急性反应性期全身感染期恢复期气分证期血分证期脏衰证期恢复期阳明腑实证少阳阳明合病厥脱、热瘀血证痈疡、气血败乱气阴两伤 脾虚湿困 瘀血内停通里攻下疏肝理气益气救阴活血化瘀清热解毒益气救阴通里攻下活血化瘀柴芩承气汤号生脉注射液丹参注射液柴芩承气汤号生脉注射液丹参注射液香砂六君子汤参苓白术散加减补益气血健脾除湿活血化瘀 处方 柴胡15g 黄芩12g 茵陈15g 栀子12g 胡黄连10g 白芍12g 木香12g 元胡12g 生大黄1015g(后下)芒硝15g20g(冲服) 枳实12g 厚朴12g 川楝12g 槟榔15g 处方 柴胡10g

22、黄芩15g 枳实15g 厚朴15g 赤芍12g 丹皮12 桃仁12g 延胡索12g 茵陈15g 栀子12g 鱼腥草30g 生大黄10g （后下）大青叶15g 白头翁15g加减法：- 热重者加双花、连翘、大青叶；- 湿重者加金钱草、茵陈、栀子、车前子、黄连、黄柏；- 伤津者加葛根、生地、麦冬等；- 呕吐重者加竹茹、代赭石、旋覆花；- 腹胀明显者加青皮、槟榔、大腹皮、菜菔子；- 有腹水者加猪苓、泽泻；- 胰周渗出多或后期促进胰周液体和炎性组织吸收，加丹参、红花、丹皮、五灵脂、生蒲黄； 胃管注入，拔管后口服 - 50-200mlQ2-4h小时- 总量1000 ml/24小时左右(4872h)- 肠麻

23、痹解除后减量至500 ml/日中药保留灌肠- 启动肠鸣，解除肠麻痹- 在胃管给药之前或同时- 每2-6小时灌肠一次，每次用药100-200 ml，加芒硝 10-20克，肠麻痹解除后停止TCM therapiesintragastric administrationrectal enemaexternal applicationacupuncture and moxibustion病人收治分散，不利于规范管理；治疗方案不统一 ；切实可行的病人收治流程以中西医结合为基线治疗按“指征”分流患者各专业制定优化的治疗方案及时建立病人数据库；多中心疗效的适时总结；落实项目负责人制以学术纽带促进项目发展中医

24、药治疗的疗效尚需循証医学证据治疗方案需不断优化和完善- 中医理论- 方剂中国期刊全文数据库(CNKI) 美国国立医学图书馆Medline数据库 “胰腺炎AND 随机对照试验AND（“中药”OR“中医”）”为检索式 “pancreatitis AND randomized controlled trial AND (herbal OR plant OR traditional medicine OR Chinese medicine OR oriental medicine)”为检索式为检索式 123条107条1980年无时间限制剔除动物实验、综述、个案、重复发表存在问题：- 有随机字样，但未说

25、明具体随机方法- 随机隐藏的方法均未描述- 研究样本含量明显偏少- 尚无多中心合作研究- 大部分研究对组间均衡性未予以描述或描述不祥- 纳入标准和排除标准缺乏统一，甚至有自拟的标准- 无一个RCT涉及意向性分析(ITT)- 缺乏安全性评价中国期刊全文数据库中国期刊全文数据库(CNKI) 美国国立医学图书馆美国国立医学图书馆Medline数据库数据库 胰腺炎胰腺炎AND(“中药中药”OR“中医中医”) AND 系统评价系统评价pancreatitis AND(herbal OR plant OR traditional medicine OR Chinese medicine OR orient

26、al medicine AND Meta-analysis1个系统评价个系统评价(Qiong W, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2005; (1): CD003631)系统评价共纳入11个RCTs(n=658)，全部为中文文献，所有RCTs均未描述随机实施的方法，未进一步作亚组分析。系统评价结果表明：在常规西医治疗基础上联合中医药治疗可能有益于降低死亡率和中转手术率及缩短平均住院日，但尚未达到统计学差异(P0.05)。干预干预分配分配登记登记分析分析目标人群重症急性胰腺炎住院患者符合入选标准符合排除标准排除人群研究对象中央随机系统统一随机分组治疗组对照

27、组重症急性胰腺炎诊治指南 +安慰剂重症急性胰腺炎诊治指南+中药观察项目器官损害情况并发症发生率病死率手术率卫生经济统计学分析疗效评价失访分析生存分析随访随访研究周期：2008年3月至2010年9月纳入病例：100例完成病例：89例（脱落4例、剔除7例）n性别性别病因构成病因构成男(%)女(%)高脂血症(%)胆系疾病(%)酗酒(%)其他(%)8953（59.5） 36（40.5）21（23.6）38（42.7）11（12.4）19（21.3）nCT评分评分APACHE评分评分血清血清CRP894.9 1.310.1 5.2196.0 108.6并发症并发症例数例数(n)发生时间发生时间(medi

28、an, rang,d)持续时间持续时间(median, rang,d)ARDS211(0-7)3(1-15)ARF802 (1-7)心功能不全250(0-5)2(1-7)肝损伤290(0-29)4(1-24)脑病61 (0-3)8(2-32)n死亡（死亡（%）手术（手术（%）住院时间（天）住院时间（天）893（3.4）4（4.5）23.2 11.9对疾病严重程度和预后的判断缺乏高效便捷的指标体系APACHE-II评分Ranson评分评分Bathazar CT评分系统 入院时或诊断时- 年龄55岁- 白细胞计数16109/L- 血糖11mmol/L- 血清LDH350U/L- 血清AST250U

29、/L 发病48小时以内- 红细胞压积下降0.1- BUN上升1.79mmol/L- 血清钙2mmol/L- 动脉氧分压60mmHg- 碱基缺乏4mmol/L- 估计体液丢失量a6L A级 胰腺正常，为0分B级 胰腺局限性或弥漫性肿大（包括轮廓不规则、密度不均、胰管扩张、局限性积液），为1分C级 除B级病变外，还有胰周炎性改变，为2分D级 除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区，为3分E级 胰腺或胰周有2个或多个积液积气区，为4分 胰腺坏死程度 无坏死，为0分坏死范围30%，为2分坏死范围50%，为4分坏死范围50%，为6分 CT严重程度指数（CTSI）急性胰腺炎分级胰腺坏死程度严重度分为三级：I级，

30、0-3分；II级，4-6分；III级，7-10分，II级以上为重症综合分析现有综合分析现有APAP评价体系评价体系筛选早期与筛选早期与APAP严重严重程度相关指标程度相关指标回顾性统计临床回顾性统计临床资料资料制作评分标准制作评分标准前瞻性研究前瞻性研究获得获得APAP评价体系评价体系推广应用推广应用循证研究文献资料循证研究文献资料 一些西医新技术的运用还需在临床实践中，通过科学的设计获取提高疗效的循证医学证据ERCP/EST、血液净化治疗、微创治疗 在其疗效、适应症及干预时机方面仍有较多的分歧U.K. guidelines: Treatment of gallstones Urgent th

31、erapeutic ERCP should be performed in patients with acute pancreatitis of suspected or proven gallstone aetiology who satisfy the criteria for predicted or actual severe pancreatitis,or when there is cholangitis, jaundice,or a dilated common bile duct. The procedure is best carried out within the fi

32、rst 72 hours after the onset of pain. All patients undergoing early ERCP for severe gallstone pancreatitis require EST whether or not stones are found in the bile duct.- (recommendation grades B and C). Patients with signs of cholangitis require EST or duct drainage by stenting to ensure relief of b

33、iliary obstruction- (recommendation grade A).American guidelines: Gallstone pancreatitis Urgent ERCP (within 24 hours) should be performed in patients with gallstone pancreatitis who have concomitant cholangitis. Early ERCP (within 72 hours) should be performed in those with a high suspicion of a pe

34、rsistent common bile duct stone (visible common bile duct stone on noninvasive imaging, persistently dilated common bile duct, jaundice). Endoscopic sphincterotomy in the absence of choledocholithiasis at the time of the procedure is a reasonable therapeutic option, but data supporting this practice

35、 are lacking. Early ERCP in those with predicted or actual severe gallstone pancreatitis in the absence of cholangitis or a high suspicion of a persistent common bile duct stone is controversial, and endorsement of this practice varies from center to center and country to country. Most patients with gallstone-induced pancreatitis present with mild disease and quickly recover after early resuscitation. In patients with severe biliary pancreatitis, early (within 72 h) ERCP and EST have been recommended. Such early