胎盘早剥并发凝血功能障碍的诊治

1、胎盘早剥并发凝血功能障碍的诊治胎盘早剥并发凝血功能障碍的诊治 江西省人民医院妇产科江西省人民医院妇产科 熊员焕熊员焕20112011年全国孕年全国孕产妇死亡产妇死亡分析资料分析资料 死亡率 26.1 /10万 第一位 产科出血 可避免 77.4% 不可免 22.6% 产科出血产科出血 孕产妇死亡第一位原因孕产妇死亡第一位原因 一一、病种、病种 孕早期孕早期 -异位妊娠异位妊娠 9-13% 孕晚期、产时孕晚期、产时 - 产前出血产前出血 产后产后 - 产后出血产后出血80%二二、死因、死因 出血出血 -失血性休克失血性休克三、问题三、问题 早期识别、有效止血、容量早期识别、有效止血、容量的的及时

2、补充。及时补充。产科出血产科出血 胎盘滞留（胎盘滞留（53.33%） 前置胎盘前置胎盘(17.78%) 宫缩乏力宫缩乏力(15.56%) 凝血功能障碍及软产道损伤凝血功能障碍及软产道损伤(6.67%) 胎盘早剥（胎盘早剥（4.44%）定义定义 孕孕20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎 儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。 发生率发生率0.4%2.1% 误诊误诊率率40%, B超检出率超检出率70% 早产早产9.68%， 胎儿窘迫胎儿窘迫为为54.2%， 围产围产儿死亡率儿死亡率30%， 产后出血产后出血率为率为27.1%， 子宫子

3、宫卒中卒中12.24%， DIC4.08%孔北华.妇产科学M.北京:高等教育出版社, 2005: 1201 Ananth CV, OyeleseY, YeoL, eta.l Placental abruption in the United States, 1979 through 2001: temporal trends and otential determinants J. Am J Obstet Gyneco,l 2005, 192 (1): 191-1981高危因素高危因素 妊娠高血压妊娠高血压疾病疾病、创伤；、创伤； 子宫的高张力；子宫的高张力； 胎盘早期剥离的病史；胎盘早期剥离

4、的病史； 无法无法解释的解释的MSAFPMSAFP升高；升高； 胎盘胎盘功能异常功能异常或不足；或不足； 孕妇孕妇有血栓形成倾向有血栓形成倾向/ /代谢异常。代谢异常。胎盘早剥的症状及体征胎盘早剥的症状及体征早剥是一个临床诊断！早剥是一个临床诊断！ 不应以等待超声结果而延误手术！不应以等待超声结果而延误手术！一、一、出血出血 外出血、血性羊水、胎盘后血肿外出血、血性羊水、胎盘后血肿 （20%20%是隐性的），是隐性的），二、腹痛二、腹痛（无宫缩间歇）（无宫缩间歇）三、母儿生命体征变化三、母儿生命体征变化母心动过速母心动过速休克指数休克指数子宫体征：高度，子宫体征：高度，压痛，宫缩无间歇压痛，宫

5、缩无间歇胎儿窘迫胎儿窘迫早产？早产？子宫破裂？子宫破裂？SherSher氏分类氏分类 度：度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，多见于分娩期，胎盘剥离面积小， 症状、体征不明显。产后检查见胎症状、体征不明显。产后检查见胎 盘母体面有凝血块及压迹盘母体面有凝血块及压迹方确诊；方确诊； IIII度度：剥离面剥离面1/3左右，症状、体征明显，左右，症状、体征明显， 子宫肌紧张子宫肌紧张、压痛，、压痛，胎儿存活；胎儿存活； IIIIII度度：剥离面超过剥离面超过1/2，胎儿死亡，胎儿死亡， IIIa IIIa 无凝血无凝血功能障碍（功能障碍（2/32/3） IIIb IIIb 有有凝血功能障碍（凝血功能障

6、碍（1/31/3） 夜间夜间发病者居多，占发病者居多，占74.4% 孕孕周周36周，占周，占58.9 %诊断诊断 一部分症状不典型，临床检查不能一部分症状不典型，临床检查不能明确者，明确者，B超检查将极超检查将极有帮助。有帮助。 我院我院10年资料，胎盘早剥年资料，胎盘早剥98例，其中症状例，其中症状不典型漏诊不典型漏诊18例例(18.4%)。 症状不典型，特别是后壁胎盘，且剥离面症状不典型，特别是后壁胎盘，且剥离面积小，出血积小，出血不多，是不多，是造成胎盘早剥漏诊的造成胎盘早剥漏诊的主要原因。主要原因。 显性出血，显性出血，超声超声检不能检不能发现胎盘发现胎盘后血肿，后血肿，造成漏诊的可能

7、。造成漏诊的可能。 前壁胎盘前壁胎盘B超阳性超阳性率最高，后壁率最高，后壁胎盘胎盘检出率检出率较低，随病情加重，较低，随病情加重，B超阳性超阳性率率亦升高。亦升高。 超声图像特征：胎盘超声图像特征：胎盘与宫与宫壁间液性暗区、壁间液性暗区、胎盘边缘肿块、胎盘胎盘边缘肿块、胎盘与宫壁间突出于羊膜与宫壁间突出于羊膜腔内腔内的肿块、胎盘增厚。的肿块、胎盘增厚。 要重视胎盘早剥的要重视胎盘早剥的高危因素：异常高危因素：异常的阴道的阴道流血流血、腰、腰背痛、不明原因的胎心异常、不背痛、不明原因的胎心异常、不明原因的胎心异常明原因的胎心异常伴早产伴早产、子宫高、子宫高张状态。张状态。 不要被不要被“先兆早产

8、先兆早产”蒙蔽！蒙蔽！ 血常规、凝血血常规、凝血机制检查及肾功能测定对于机制检查及肾功能测定对于胎盘早剥的诊断及处理都是重要的。胎盘早剥的诊断及处理都是重要的。 胎盘早剥胎盘早剥时脐动脉血流时脐动脉血流S/D值升高。值升高。 血清血清CA125水平可作为胎盘早剥的一个较水平可作为胎盘早剥的一个较早标志。早标志。治疗治疗 诊断明确，及时终止妊娠；诊断明确，及时终止妊娠； 评估评估胎儿和胎儿和母体的状况；母体的状况； 人工破膜：人工破膜：减张；减张； 补充补充血容量；血容量； 快速手术（不主张宫内转运快速手术（不主张宫内转运，可转运新生儿，可转运新生儿）或阴道分娩（监测或阴道分娩（监测并发症）；并

9、发症）； 维持尿量在维持尿量在30ml/h30ml/h以上，以上，HCT30%HCT30%； 做好新生儿做好新生儿复苏准备。复苏准备。阴道分娩阴道分娩 经产妇或宫口已开的初产妇；经产妇或宫口已开的初产妇； 先行破水，降低宫内压力，压迫胎盘使之先行破水，降低宫内压力，压迫胎盘使之不再继续剥离；不再继续剥离； 可加强子宫收缩，加速阴道分娩；可加强子宫收缩，加速阴道分娩； 监护母婴生命体征。监护母婴生命体征。剖剖宫产终止妊娠宫产终止妊娠 对重型胎盘早剥；对重型胎盘早剥； 短期短期内不能阴道分娩的轻型内不能阴道分娩的轻型的患者；的患者； 破破膜后产程膜后产程无进展无进展 母婴生命体征异常。母婴生命体征

10、异常。 对有子宫卒中者，可选用温生理盐水和纱对有子宫卒中者，可选用温生理盐水和纱布热敷，按摩子宫，同时应用宫缩剂。布热敷，按摩子宫，同时应用宫缩剂。 对胎盘早剥剖宫产术中大出血对胎盘早剥剖宫产术中大出血患者施行分患者施行分段子宫段子宫血管结扎。血管结扎。产后出血的特异治疗产后出血的特异治疗缩宫素缩宫素 肌肉或静脉滴注。肌肉或静脉滴注。 缺点缺点是当在受是当在受体位饱和体位饱和后，增加药物剂量后，增加药物剂量将不会将不会起作用。起作用。 小量小量持续给药比一次大量给药对预防产后持续给药比一次大量给药对预防产后出血更有效且较安全。出血更有效且较安全。 麦角新碱麦角新碱 持续、强有力的宫缩；持续、强

11、有力的宫缩； 有心血管疾病禁用；有心血管疾病禁用； 胎儿未娩出前禁用。胎儿未娩出前禁用。 缩宫素和缩宫素和麦角在收缩方式上的差异麦角在收缩方式上的差异，缩宫，缩宫素比素比麦角更易诱发胎盘的剥离，而麦角侧麦角更易诱发胎盘的剥离，而麦角侧更容易发生胎盘滞留。更容易发生胎盘滞留。 前列腺素前列腺素PGF2或卡前列腺素或卡前列腺素(Hemabat，欣母沛欣母沛)，能控制，能控制86其他方法无效的出血。其他方法无效的出血。子宫肌层内或肌注给药，子宫肌层内或肌注给药，250ug支，每支，每次用药一支，次用药一支，7分钟开始作用，持续分钟开始作用，持续1530分钟，可重复给药。分钟，可重复给药。前列腺素前列

12、腺素米索前列醇米索前列醇 米索前列米索前列醇联合缩宫素，能醇联合缩宫素，能较好地预防剖较好地预防剖宫产术后出血。宫产术后出血。 口服口服给药、直肠给药、阴道给药，预防产给药、直肠给药、阴道给药，预防产后出血后出血无显著性差异，但无显著性差异，但由于阴道给药易由于阴道给药易被稀释被稀释和冲出，影响药物吸收，故和冲出，影响药物吸收，故选择口选择口服或直肠给药为好。服或直肠给药为好。水水 囊囊替代纱布填塞替代纱布填塞 注入注入250-500ml250-500ml生理生理盐水，阴道内再填塞盐水，阴道内再填塞纱布固定塑料管，纱布固定塑料管， 24-48h24-48h后取出。后取出。 髂内动脉栓塞（髂内动

13、脉栓塞（成功率成功率85-90%） 子宫动脉栓塞术后，病理子宫动脉栓塞术后，病理显示显示子宫体肌层子宫体肌层 呈呈散在的、非散在的、非连续性凝固性坏死，范围不连续性凝固性坏死，范围不 超过超过肌层的肌层的1/4。卵巢辐射量在正常。卵巢辐射量在正常允许耐允许耐 受受量范围内。量范围内。手术止血手术止血 髂内动脉结扎术髂内动脉结扎术 子宫动脉上行支结扎术子宫动脉上行支结扎术 正确掌握该方法需注意结扎时部位、深度、正确掌握该方法需注意结扎时部位、深度、宽度、单双侧等。宽度、单双侧等。 全全子宫或次全子宫切除术子宫或次全子宫切除术子宫下段横切口下子宫下段横切口下1 13cm3cm下推膀胱子宫返折腹膜，

14、下推膀胱子宫返折腹膜， 大圆针可吸收线大圆针可吸收线 前前后距子宫侧缘后距子宫侧缘2 23cm3cm 穿过子宫肌层，穿过子宫肌层，后后前穿过子宫侧缘前穿过子宫侧缘 动静脉外侧动静脉外侧阔韧带无血管区出针打结阔韧带无血管区出针打结 2-3cm1-3cm3cm4cmB-LynchB-Lynch缝合方法缝合方法1234567 背背 面面 观观 正正 面面 观观8910正面观背面观正面观子宫切除子宫切除子宫虽可贵，子宫虽可贵， 生命价更高！生命价更高！胎盘早剥导致的凝血功能障碍胎盘早剥导致的凝血功能障碍 胎盘早剥时胎盘组织因子等促凝物质可通过母胎盘早剥时胎盘组织因子等促凝物质可通过母胎界面进入母体血液

15、循环从而引起弥漫性血管胎界面进入母体血液循环从而引起弥漫性血管内凝血内凝血(DIC)； 是产科是产科DIC的主要原因之一；的主要原因之一； 明确诊断后紧急抢救可明显改善母婴预后；明确诊断后紧急抢救可明显改善母婴预后； 重视胎盘早剥合并重视胎盘早剥合并DIC的紧急处理。的紧急处理。 1/3 1/3 发生在发生在IIIIII度胎盘早剥中度胎盘早剥中 如果胎儿存活，通常如果胎儿存活，通常不常见；不常见； 病因：消耗性病因：消耗性、DICDIC； 补充血小板和新鲜冰冻血浆补充血小板和新鲜冰冻血浆(FFP)(FFP)； 如果严重，可以补充因子如果严重，可以补充因子VIIIVIII或或冷沉淀物；冷沉淀物；

16、 根据血根据血源情况，决定转院时机；源情况，决定转院时机； 评估孕妇血液动力学状态和评估孕妇血液动力学状态和凝血状态；凝血状态； 最好阴道分娩，除非有严重的最好阴道分娩，除非有严重的阴道出血。阴道出血。胎盘早剥合并DIC的诊断 主要依据病史、出血倾向及实验室检查结主要依据病史、出血倾向及实验室检查结果进行诊断。果进行诊断。 实验室检查主要包括实验室检查主要包括DIC的筛选试验，如血的筛选试验，如血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定和血浆鱼精蛋白副凝试验定和血浆鱼精蛋白副凝试验(简称简称3P试验试验)，以及纤溶确诊试验，如以及纤溶确诊试验，如Fi试验即试验

17、即FDP免疫免疫试验、凝血酶时间及优球蛋白溶解时间等。试验、凝血酶时间及优球蛋白溶解时间等。DIC的诊断标准的诊断标准 (1)血小板计数血小板计数15s或比对照延长或比对照延长3s以上、以上、APTT延长延长10s以上。以上。(3)血浆纤维蛋血浆纤维蛋白原低于白原低于1.5g/L或进行性下降。或进行性下降。(4)3P试验、试验、FDP20mg/L、D二聚体阳性。二聚体阳性。(5)优球蛋白优球蛋白溶解时间缩短溶解时间缩短120min (2h)或纤溶酶原降低。或纤溶酶原降低。(6)血涂片可见破碎红细胞。其中三项或以上血涂片可见破碎红细胞。其中三项或以上异常方可诊断异常方可诊断DIC。 急症患者可行

18、血小板计数、全血凝块观察与溶解急症患者可行血小板计数、全血凝块观察与溶解试验，作为简便的凝血功能监测。试验，作为简便的凝血功能监测。 取取25mL静脉血液放入小试管内，将试管倾斜，静脉血液放入小试管内，将试管倾斜，若血液在若血液在6min内不凝固，或凝固不稳定于内不凝固，或凝固不稳定于1h内又内又溶化，提示血凝异常。溶化，提示血凝异常。 若血液在若血液在6min凝固，其体内的血纤维蛋白原含量凝固，其体内的血纤维蛋白原含量通常在通常在1.5g/L以上以上; 血液凝固时间超过血液凝固时间超过6min，且血凝块不稳定，其体，且血凝块不稳定，其体内的血纤维蛋白原含量通常在内的血纤维蛋白原含量通常在1.

19、01.5g/L; 若血液超过若血液超过30min仍不凝，体内的血纤维蛋白原仍不凝，体内的血纤维蛋白原含量通常少于含量通常少于1g/L。胎盘早剥并合胎盘早剥并合DIC的处理原则的处理原则 胎盘早剥并合胎盘早剥并合DIC的处理应根据孕龄、孕妇及胎的处理应根据孕龄、孕妇及胎儿安危状况综合决定。儿安危状况综合决定。 处理的重点在于补充血容量、纠正出血造成的休处理的重点在于补充血容量、纠正出血造成的休克状态的同时，及时行急症剖宫产手术或尽快经克状态的同时，及时行急症剖宫产手术或尽快经阴分娩终止妊娠。阴分娩终止妊娠。 最终目标是迅速终止妊娠，娩出胎儿和胎盘，以最终目标是迅速终止妊娠，娩出胎儿和胎盘，以阻止

20、凝血物质继续进入血管内而发生消耗性凝血。阻止凝血物质继续进入血管内而发生消耗性凝血。 一旦消除产科诱因，一旦消除产科诱因，DIC病情可较快得到控制。病情可较快得到控制。处理措施处理措施 至少至少2条有效的静脉通道，最好有锁骨下或条有效的静脉通道，最好有锁骨下或颈内静脉穿刺，方便检测中心静脉压。颈内静脉穿刺，方便检测中心静脉压。 留置导尿管并记出入量。留置导尿管并记出入量。 快速进行孕妇及胎儿状况评估，密切监护快速进行孕妇及胎儿状况评估，密切监护孕妇生命体征及胎心情况。孕妇生命体征及胎心情况。 并通知血库合血，尽快联系新鲜血或血制并通知血库合血，尽快联系新鲜血或血制品。输血的需求主要是新鲜全血或

21、新鲜血品。输血的需求主要是新鲜全血或新鲜血浆、冷沉淀、血小板及红细胞悬液等成分浆、冷沉淀、血小板及红细胞悬液等成分血。血。肝素及抗纤溶药物肝素及抗纤溶药物 肝素对预防静脉血栓形成有益，但在临床肝素对预防静脉血栓形成有益，但在临床实践中准确抓住高凝期的时机非常困难，实践中准确抓住高凝期的时机非常困难，且较难掌握肝素的用量。目前，对于胎盘且较难掌握肝素的用量。目前，对于胎盘早剥合并早剥合并DIC患者一般不推荐使用肝素及抗患者一般不推荐使用肝素及抗纤溶药物。纤溶药物。补充凝血因子补充凝血因子 大出血消耗了大量的凝血因子、血小板和大出血消耗了大量的凝血因子、血小板和红细胞。红细胞。 凝血因子补充到位的

22、标准为：血小板计数凝血因子补充到位的标准为：血小板计数80109/L，凝血酶原时间，凝血酶原时间1.5 g/L。若未达到上述标准，。若未达到上述标准，应继续补充凝血因子和血小板。应继续补充凝血因子和血小板。(1)新鲜血或血浆及红细胞新鲜血或血浆及红细胞 及时、足量输新鲜血，可补充血容量及凝血因子，及时、足量输新鲜血，可补充血容量及凝血因子，库存血若超过库存血若超过4h，血小板功能即受破坏。，血小板功能即受破坏。 若无新鲜血，可输新鲜血浆。新鲜冰冻血浆若无新鲜血，可输新鲜血浆。新鲜冰冻血浆(FFP)疗效仅次于新鲜血，一般疗效仅次于新鲜血，一般1L新鲜冰冻血浆中含纤新鲜冰冻血浆中含纤维蛋白原维蛋白

23、原3g，且可将，且可将、因子提高到最低有效因子提高到最低有效水平。由于目前多数医院成分输血，因此新鲜冰水平。由于目前多数医院成分输血，因此新鲜冰冻血浆应作为首选的血制品。每次输入冻血浆应作为首选的血制品。每次输入FFP 400600mL后，应复查出凝血指标，以决定下次后，应复查出凝血指标，以决定下次输注量，使出凝血指标维持到基本正常，白蛋白输注量，使出凝血指标维持到基本正常，白蛋白到正常低值。到正常低值。 出血较多时输注红细胞，以纠正贫血。出血较多时输注红细胞，以纠正贫血。(2)冷沉淀冷沉淀 纤维蛋白原低或纤维蛋白原低或APTT或或TT延长，可根据病延长，可根据病情输入冷沉淀。情输入冷沉淀。

24、每袋冷沉淀由每袋冷沉淀由200mL血浆制成，含血浆制成，含因子因子80100U，纤维蛋白原，纤维蛋白原250300mg。(3)纤维蛋白原纤维蛋白原 血纤维蛋白原水平较低，同时伴有活动出血纤维蛋白原水平较低，同时伴有活动出血且不凝，经输入新鲜血或血浆等效果不血且不凝，经输入新鲜血或血浆等效果不佳时，可输注纤维蛋白原，佳时，可输注纤维蛋白原， 每每4g纤维蛋白原可提高血纤维蛋白原水平纤维蛋白原可提高血纤维蛋白原水平1g/L。 血纤维蛋白原血纤维蛋白原1.5 g/L时，可输入纤维蛋白时，可输入纤维蛋白原原24 g。(4)血小板血小板 血小板计数血小板计数30109/L，可出现威胁生命，可出现威胁生命

25、的严重出血，应紧急输注浓缩血小板；的严重出血，应紧急输注浓缩血小板； 血小板计数少于血小板计数少于50109/L，正在出血，也，正在出血，也应给予浓缩血小板输注；应给予浓缩血小板输注； 血小板计数小于血小板计数小于50109/L，而病情已稳定，而病情已稳定，无活动性出血时可密切观察。无活动性出血时可密切观察。终止妊娠终止妊娠 一旦确诊胎盘早剥合并一旦确诊胎盘早剥合并DIC，应及时终止妊，应及时终止妊娠，直接去除诱因，以阻止促凝血物质继娠，直接去除诱因，以阻止促凝血物质继续进入母体血液循环而加重续进入母体血液循环而加重DIC。 也有学者认为病情稳定者可以保守治疗。也有学者认为病情稳定者可以保守治

26、疗。 Bond AL, Edersheim TG, Curry L, et a.l Expectantmanagement of abruptio placentae before 35 weeks gestation J.Am J Per-inato,l 1989, 6(2): 121-1231 OlahKS,GeeH,Needham PG. Themanagement of severe disseminated I intravascular coagulopathy complicating placental abruption in the second trimester ofp

27、regnancy J. Br JObstet Gynaeco,l 1988, 95(4): 419-4201终止妊娠的方法终止妊娠的方法 应根据胎次、早剥的严重程度、胎儿宫内应根据胎次、早剥的严重程度、胎儿宫内状况及宫口开大等情况而定。状况及宫口开大等情况而定。 若胎儿成熟并存活，且不能在短时间内经若胎儿成熟并存活，且不能在短时间内经阴道分娩，应立即行剖宫产术终止妊娠；阴道分娩，应立即行剖宫产术终止妊娠； 在胎儿已死亡或胎龄太小而不易存活的情在胎儿已死亡或胎龄太小而不易存活的情况下，应优先考虑经阴道分娩，况下，应优先考虑经阴道分娩， 出血太多，输血不能维持生命体征或有其出血太多，输血不能维持生

28、命体征或有其他产科并发症不能阴道分娩时才考虑行剖他产科并发症不能阴道分娩时才考虑行剖宫产术。宫产术。紧急剖宫产术紧急剖宫产术 对重型胎盘早剥，有胎儿窘迫征象，不能在短时对重型胎盘早剥，有胎儿窘迫征象，不能在短时间内结束分娩者；重型胎盘早剥，胎儿已死，产间内结束分娩者；重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化者；破膜引产后，产程无进展者，均妇病情恶化者；破膜引产后，产程无进展者，均应及时行剖宫产术。应及时行剖宫产术。 术中注意胎儿及胎盘娩出后，给予宫缩剂宫体注术中注意胎儿及胎盘娩出后，给予宫缩剂宫体注射及静脉滴注，同时按摩子宫，多数患者子宫收射及静脉滴注，同时按摩子宫，多数患者子宫收缩良好，可控制出

29、血。缩良好，可控制出血。 子宫胎盘卒中并非子宫切除的指征，宫缩剂、按子宫胎盘卒中并非子宫切除的指征，宫缩剂、按摩及热敷，多数能保留子宫。摩及热敷，多数能保留子宫。 子宫仍不收缩，出血多且血液不凝，出血不能控子宫仍不收缩，出血多且血液不凝，出血不能控制时，则应积极纠正制时，则应积极纠正DIC的同时行子宫切除术。的同时行子宫切除术。阴道分娩阴道分娩 经产妇，一般情况较好，出血以显性为主，宫口经产妇，一般情况较好，出血以显性为主，宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者。已开大，估计短时间内能迅速分娩者。 胎儿已死或胎龄太小不能存活者，病情稳定者，胎儿已死或胎龄太小不能存活者，病情稳定者，或病情较重者在纠正或病情较重者在纠正DIC后。后。 先破膜，使羊水缓慢流出，以缩减子宫容积，若先破膜，使羊水缓慢流出，以缩减子宫容积，若宫缩不好，加用缩宫素。宫缩不好，加用缩宫素。 密切观察患者血压、脉搏、宫底高度、宫缩情况密切观察患者血压、脉搏、宫底高度、宫缩情况及胎心率（持续监护）、血常规及凝血功能的检及胎心率（持续监护）、血常规及凝血功能的检测等的变化。测等的变化。预防肾功能衰竭预防肾功能衰竭 胎盘早剥合并胎盘早剥合并DIC经常并发肾功能衰竭