第二十四章-利尿药和脱水药

1、 第二十四章第二十四章利尿药和脱水药利尿药和脱水药民族医药学院民族医药学院赵佳文，马恩广赵佳文，马恩广 思考思考: 利尿药的利尿药的分类分类、药理作用药理作用、作用机制作用机制？利尿药的利尿药的作用部位作用部位与与效能效能有何关系？有何关系？ 为什么作用于髓袢升支粗段的利尿药为为什么作用于髓袢升支粗段的利尿药为高效利尿药？高效利尿药？ 常用的高效利尿药有哪些？其作用原理常用的高效利尿药有哪些？其作用原理及主要不良反应？及主要不良反应？ 氢氯噻嗪的药理作用，作用机制及不良氢氯噻嗪的药理作用，作用机制及不良反应？反应？利尿药利尿药 diureticsdiuretics利尿药是作用于利尿药是作用于肾

2、脏肾脏，电解质电解质和和水水的排泄，使的排泄，使尿量增多尿量增多的药物。的药物。 临床主要用于高血压、心衰及临床主要用于高血压、心衰及各种心、肝、肾性水肿等疾病。各种心、肝、肾性水肿等疾病。 利尿药的利尿药的分类分类 按利尿药的按利尿药的效能效能分类分类： 1.高效利尿药高效利尿药： 肾小球滤过率正常时，最大排钠量为肾小肾小球滤过率正常时，最大排钠量为肾小球球 滤过钠量的滤过钠量的15%以上。以上。 呋塞米呋塞米 furosemide ( ( 依他尼酸依他尼酸 etacrynic acid 布美他尼布美他尼 bumetanide 2.中效利尿药中效利尿药： 最大排钠量为肾小球滤过钠量的最大排钠

3、量为肾小球滤过钠量的5 510%10%。 噻嗪类噻嗪类 thiazides thiazides 3. 3.低效利尿药低效利尿药： 最大排钠量为肾小球滤过钠量的最大排钠量为肾小球滤过钠量的5%5%以下。以下。 螺内酯螺内酯 spironolactone(spironolactone( 氨苯蝶啶氨苯蝶啶 triamterene triamterene ； 乙酰唑胺乙酰唑胺 acetazolamide .acetazolamide .皮质髓质按利尿药对按利尿药对电解质电解质的影响的影响分类分类： 利尿药可分为排钾和保钾两大类；利尿药可分为排钾和保钾两大类； 1. 1. 排钾排钾利尿药利尿药: : 利

4、尿药和作用于利尿药和作用于噻嗪类噻嗪类呋塞米呋塞米等。等。 2. 2. 保钾保钾利尿药利尿药: : 作用于作用于螺内酯螺内酯 、氨苯蝶啶氨苯蝶啶 等。等。 利尿药的利尿药的生理生理与作用与作用部位部位(一一).肾小球滤过肾小球滤过： 正常成人每日经肾小正常成人每日经肾小球球滤过滤过原尿原尿约约 180L； 而肾小而肾小管管的的再吸收率再吸收率为为99%以上以上; 排出排出终终尿尿1-2L; 作用于肾小球和肾小球类的利尿作用作用于肾小球和肾小球类的利尿作用小小，影响，影响终尿量终尿量的主要因素为的主要因素为肾小管肾小管的的再吸收再吸收。(二二).肾小管再吸收肾小管再吸收： 1.近曲小管近曲小管：

5、(1).原尿中原尿中 85%NaHCO3； 40%NaCI、葡萄糖、氨基酸；、葡萄糖、氨基酸； 60%的的H2O 在在近曲小管近曲小管被被重吸收重吸收。(2). NaHCO3的重吸收由的重吸收由Na+ - H+交换子触发的交换子触发的;(3).作用近曲小管的利尿药只有作用近曲小管的利尿药只有碳酸酐酶（碳酸酐酶（CA）抑制药抑制药-乙酰唑胺乙酰唑胺( (低效利尿药低效利尿药) )；2.髓袢髓袢降降支支细细段段只吸收只吸收H2O;3.髓袢髓袢升支升支粗段髓质和皮质部：粗段髓质和皮质部： (1).再吸收滤过钠量的再吸收滤过钠量的3035%; (2).对对 NaCI的的重吸收依赖于管腔膜上的重吸收依赖

6、于管腔膜上的 NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -共转运子共转运子; ; (3). (3).呋塞米等呋塞米等高效高效利尿药利尿药抑制抑制NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -共同转运系统共同转运系统, ,发挥强大的利尿作用发挥强大的利尿作用 又称为又称为袢袢利尿药。利尿药。4.远曲小管远曲小管： (1). 再吸收滤过钠量的再吸收滤过钠量的510%; (2).对对 NaCI的的重吸收重吸收NaNa+ +-Cl-Cl- -共同转运子共同转运子; ; (3). (3).肾脏对尿液的稀释功能：髓袢肾脏对尿液的稀释功能：髓袢升支升支粗段、粗段、远曲小管远曲小管相对不通透相对不通

7、透H2O， NaCI的的重吸收重吸收进一步进一步稀释稀释了小管液；了小管液；(4).(4).噻嗪类噻嗪类中效中效利尿药通过利尿药通过阻断阻断NaNa+ +-Cl-Cl- -共同转运共同转运子而产生子而产生利尿利尿作用作用; ;(5). Ca2+可通过可通过NaNa+ +- -Ca2+交换子而被交换子而被重吸重吸收收,PTH(甲状旁腺激素甲状旁腺激素升血钙降血磷升血钙降血磷) 可促进对钙的可促进对钙的重吸收重吸收尿尿钙钙血钙血钙 皮质髓质5.集合管集合管: (1). 重吸收原尿中重吸收原尿中2-5%的的NaCI ; (2).醛固酮醛固酮(aldosterone)通过对基因转录的影响通过对基因转录

8、的影响增加增加Na+ 、 K+通道以及通道以及Na+ - K+ -ATP酶的活性酶的活性促进促进Na+重吸收、重吸收、 K+排泄排泄保保Na+排排K+ ；(3).保钾保钾利尿药利尿药: : 螺内酯螺内酯 、氨苯蝶啶氨苯蝶啶( (低效利尿低效利尿药药) )作用于此部位作用于此部位, ,氨苯蝶啶氨苯蝶啶抑制抑制Na+-H+交换、交换、 Na+ - K+交换；交换；螺内酯螺内酯为为醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药排排Na+保保K+ ；为为保钾保钾利尿药。利尿药。高效利尿药高效利尿药： 肾小球滤过率正常时，最大排钠量为肾小肾小球滤过率正常时，最大排钠量为肾小球球 滤过钠量的滤过钠量的15%以上。以上。 呋塞米

9、呋塞米 furosemide furosemide ( ( 依他尼酸依他尼酸 etacrynic acid etacrynic acid 布美他尼布美他尼 bumetanidebumetanide 呋塞米呋塞米 furosemide ( (作用作用部位部位: : 髓袢升支粗段髓袢升支粗段（髓质部、皮质部髓质部、皮质部）；）； 对对NaClNaCl的重吸收具有强大的抑的重吸收具有强大的抑制能力，又称制能力，又称袢利尿药袢利尿药；是目前；是目前最有效最有效（强效、高效）利尿药。（强效、高效）利尿药。利尿机制利尿机制: (1). 降低肾脏对尿液的稀释功能降低肾脏对尿液的稀释功能:肾脏对尿液的稀释功能

10、：髓袢肾脏对尿液的稀释功能：髓袢升支升支粗段粗段、远曲小管、远曲小管相对不通透相对不通透H2O， NaCI的的重吸收重吸收进一步进一步稀释稀释了小管液；了小管液； 髓袢髓袢升支升支粗段髓质和皮质部，对粗段髓质和皮质部，对 NaCI的的重吸收依赖于管腔膜上的重吸收依赖于管腔膜上的 NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -共转运子共转运子; ;呋塞米等呋塞米等高效高效利尿药利尿药与与NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -同向同向转运载体蛋白呈可逆性结合转运载体蛋白呈可逆性结合抑制抑制NaNa+ +- -K K+ +-2Cl-2Cl- -共同转运系统共同转运系统 减少减少NaC

11、lNaCl的再吸的再吸收收; ;髓袢髓袢升升支支粗段、远曲小管粗段、远曲小管相对不通透相对不通透H2O， NaCI的的重吸收重吸收进一步进一步稀释稀释了小管液；了小管液；)皮质髓质 (2).呋塞米呋塞米减少减少NaClNaCl的再吸收的再吸收, ,同时同时K K+ +的重的重吸收也吸收也 K K+ +的在细胞内蓄积并扩散返的在细胞内蓄积并扩散返回回导致的管腔内正电位导致的管腔内正电位则减少则减少了了CaCa2+2+、MgMg2+2+再吸收的驱动力再吸收的驱动力使使CaCa2+2+、MgMg2+2+的再吸收的再吸收长期使用长期使用低低MgMg2+2+血症血症；(3).由于由于CaCa2+2+在远

12、曲小管可被在远曲小管可被主动主动重吸收，重吸收， 一般一般不不引起引起低低CaCa2+2+血症；血症；(4).(4).由于由于NaNa+ + 的重吸收的重吸收输送到远曲小输送到远曲小管管和集合管的和集合管的NaNa+ + 又促进又促进NaNa+ +-K-K+ +交换交换使使K K+ +的排泄进一步的排泄进一步加重加重低低K K+ +血症血症；呋塞米呋塞米抑制抑制NaNa+ +- -K K+ +-2Cl-2Cl- -共同转运共同转运系统系统 NaClNaCl的再的再吸收吸收同时同时K K+ +的的重吸收也重吸收也 CaCa2+2+、MgMg2 2+ +的再吸的再吸收收降低肾脏对尿液的浓缩功能降低

13、肾脏对尿液的浓缩功能: :最大效能最大效能： (1). (1). 排泄原尿钠量的排泄原尿钠量的20-30%20-30%； (2).(2).增加肾血流量（增加肾血流量（30%30%）；）； (3).(3).尿中尿中ClCl- -、NaNa+ +、K K+ +、CaCa2+2+、MgMg2+2+排出增加。排出增加。 4. 药动学特点：药动学特点： (1).口服口服、静脉静脉均可：均可： 口服口服吸收迅速，吸收迅速，30min起效，起效，1h作用达高峰，作用达高峰，维持维持68h；静注静注510min起效，起效，30min作用达高峰，维持作用达高峰，维持23h。 (2).经经肾排泄肾排泄： 大部分以

14、原形经大部分以原形经肾小管分泌肾小管分泌和肾小球滤过而和肾小球滤过而排泄，小部分（排泄，小部分（1/3）经胆汁排入肠道，）经胆汁排入肠道，t1/21h。 (3).排泄快排泄快，不不易引起蓄积。易引起蓄积。 5. 利尿药利尿药利尿试验利尿试验: 药物药物: 呋塞米呋塞米 furosemide 操作操作: 家家兔兔耳缘耳缘 iv ;颈动脉颈动脉插管插管,记录血压记录血压;输尿管输尿管插管插管,连于尿滴器连于尿滴器,记录尿滴数记录尿滴数;临床应用临床应用1.1.严重水肿严重水肿: : 3 3. .防治急性肾衰防治急性肾衰: :4.4.高血钙症高血钙症: :抑制抑制CaCa2+2+的重吸收的重吸收,

15、,降低血钙降低血钙; ; 5. 5.加速某些毒物的排泄加速某些毒物的排泄: :1.1.水电解质紊乱水电解质紊乱：“四低四低”：低血容量、低血容量、低血钾低血钾、 低血钠、低血钠、低血氯性碱血症低血氯性碱血症( ( 2.2.耳毒性耳毒性： (1).(1).发生可能与引起内耳淋发生可能与引起内耳淋巴液巴液发生率：发生率： 布美他尼布美他尼 呋塞米呋塞米 依他尼酸依他尼酸 二二. . 中效利尿药中效利尿药： 1.1.最大排钠量为肾小球滤过钠量的最大排钠量为肾小球滤过钠量的5 510%10%。 2. 2. 噻嗪类噻嗪类 thiazides thiazides 中效利尿药中效利尿药作用温和、持久。作用温

16、和、持久。药理作用药理作用利尿作用利尿作用: :. .作用部位：作用部位： 主要在主要在远曲小管近端远曲小管近端; ; 2. 2.利尿机制：与利尿机制：与呋塞米呋塞米有所不同。有所不同。 相同点相同点： (1). (1). 降低肾脏对尿液的降低肾脏对尿液的稀释功能稀释功能: :远曲小管近端远曲小管近端 NaNa+ +-Cl-Cl- -共共同转运子同转运子, ,抑制抑制; ;呋塞米等呋塞米等高效高效利尿药利尿药与与NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -同向转运载同向转运载体蛋白呈可逆性结合体蛋白呈可逆性结合抑制抑制NaNa+ +-K-K+ +-2Cl-2Cl- -共同转共同转运系统运

17、系统 减少减少NaClNaCl的再吸收的再吸收; ;髓袢髓袢升支升支粗段、远曲小管粗段、远曲小管相对不通透相对不通透H2O， NaCI的的重吸收重吸收进一步进一步稀释稀释了小管液；了小管液；)转运到转运到远曲小管近端远曲小管近端的的 NaNa+ +增加增加, , 促进了促进了K K+ +- Na- Na+ +交换交换, , 排排K K+ +增多增多; ;长期可致长期可致低低血钾血钾; ;不同点不同点： (1). (1). 由于远曲小管近端位于由于远曲小管近端位于NaNa+ + ClCl- - 降低肾脏对尿液的浓降低肾脏对尿液的浓缩功能缩功能明显明显； (2).(2).可可PTH(甲状旁腺激素甲

18、状旁腺激素升血钙升血钙降血磷降血磷)的调节的调节,Ca2+可通过可通过NaNa+ +- -Ca2+交换交换子而被子而被主主动动重吸收重吸收: Ca Ca2+2+CaCa2+2+NaNa+ +CaCa2+2+交换子交换子(Na(Na+ +CaCa2+ 2+ 对钙的对钙的重吸收重吸收 CaCa2+2+排出减少排出减少 血钙血钙、尿、尿钙钙可可减少减少CaCa2+2+减少减少(3)(3) Cl-、Na+、K+、Mg2+排出增加；排出增加； Ca2+排出减少。排出减少。 ( (二二).).抗利尿作用抗利尿作用( (：排排NaNa+ +使血浆使血浆晶体晶体渗透压降低渗透压降低 ， 口渴减轻口渴减轻；PD

19、EPDE) )cAMPcAMP的分的分解解, ,提高提高远曲小管、集合管远曲小管、集合管对对H H2 2O O的通透性，增加的通透性，增加对的对的H H2 2O O再吸收，再吸收， 尿量减少尿量减少； AC PDE ATP cAMP 5-AMP( (三三).).降压作用降压作用：1.1.早早期期: : NaNa+ +排出增加；排出增加； 尿量增多尿量增多, ,血容量下降血容量下降, , 2.2.长长期期:(:(长长期使用期使用低低血症血症) )NaNa+ +排出增加；排出增加； 使使NaNa+ + - Ca - Ca2+2+交换交换CaCa2+2+临床应用临床应用1.1.水肿水肿：高血压高血压

20、：尿崩症尿崩症: : 水电解质紊乱：水电解质紊乱： “ “四低四低”， 低血容量、低血容量、低血钾低血钾、 低血钠、低血钠、 低血氯性碱血症低血氯性碱血症( (钾钾利尿药；利尿药； (1).(1).高血糖高血糖: :高血糖反应高血糖反应;(;(高脂血症高脂血症: : 可使血清可使血清胆固醇胆固醇和和低低密度脂蛋白密度脂蛋白; ; 糖尿病糖尿病、高脂血症高脂血症患者患者慎用慎用。 呋塞米呋塞米 furosemide (furosemide (和和布美他尼布美他尼 bumetanidebumetanide与碳酸酐与碳酸酐酶抑制药一样酶抑制药一样, ,都是都是磺胺的衍生物磺胺的衍生物, ,与磺与磺胺

21、有交叉胺有交叉 三三. . 低效利尿药低效利尿药： 最大排钠量为肾小球滤过钠量的最大排钠量为肾小球滤过钠量的5%5%以下。以下。 螺内酯螺内酯 spironolactone(spironolactone( 氨苯蝶啶氨苯蝶啶 triamterenetriamterene 乙酰唑胺乙酰唑胺 acetazolamideacetazolamide spironolactonespironolactone作用部位作用部位： 远曲小管和集合管远曲小管和集合管; ;与醛固酮与醛固酮竞争醛固酮受体，竞争醛固酮受体，排排NaNa+ +留留K K+ +, ,H H2 2O O 3.3.作用特点作用特点： (1).

22、(1).利尿作用利尿作用弱、慢、久弱、慢、久； 口服口服1d1d起效，起效，2 23d3d达高峰，维持达高峰，维持3 34d4d； (2). (2). (3).(3).不良反应：不良反应： 高血钾，高血钾，性激素样副作性激素样副作用，男子女性化等。用，男子女性化等。triamterene triamterene 作用部位作用部位： 远曲小管和集合管远曲小管和集合管; ; (1). (1).直接直接阻滞阻滞远曲小管和集合管的远曲小管和集合管的NaNa+ +通通道道抑制抑制NaNa+ +-K-K+ +交换，交换，NaNa+ + 3.3.作用特点：作用特点： ( 1).( 1).利尿作用利尿作用弱、

23、快、短弱、快、短； 口服口服2 2 4h4h起效，起效，6h6h达高峰，维持达高峰，维持7 79h;9h; (2). (2). ( 3).( 3).不良反应：不良反应：高血钾高血钾; ; 乙酰唑胺乙酰唑胺 acetazolamideacetazolamide作用部位作用部位：近曲小管；：近曲小管；作用近曲小管的利尿药只有作用近曲小管的利尿药只有碳酸酐酶（碳酸酐酶（CA）抑制药抑制药-乙酰唑胺乙酰唑胺( (低效利尿药低效利尿药) )； 3.3.NaHCO3的重吸收由的重吸收由Na+ - H+交换子触发的交换子触发的;(2).(2).抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶(CA）活性）活性抑制抑制NaHCO3的

24、的重吸收重吸收;(3).(3).抑制碳酸酐酶抑制碳酸酐酶(CA）活性）活性H+生成生成减少减少减减弱弱Na+ - H+交换交换产生排产生排Na+利尿利尿作用作用.脱水脱水反应反应碳酸酐酶（碳酸酐酶（CA）抑制药抑制药-乙酰唑胺乙酰唑胺( (低效利尿药低效利尿药)抑抑制制CA的活性的活性CA细胞内的细胞内的再水化反应再水化反应减少减少H+生成生成减弱减弱Na+ - H+交换交换产生产生排排Na+利尿利尿作用作用. 4. 应用应用: (1).由于利尿作用由于利尿作用弱弱,有效利尿作用维持时有效利尿作用维持时间间短短(2-3天天),临床很临床很少少作为利尿药使用作为利尿药使用; (2).乙酰唑胺乙酰唑胺还还抑制抑制眼眼部碳酸酐酶部碳酸酐酶(CA）活）活性性抑制抑制眼睫状体眼睫状体产生房水产生房水减少房水减少房水的产生的产生降低眼内压降低眼内压临床临床主要用于治主要用于治疗疗青光眼青光眼;(3).乙酰唑胺还乙酰唑胺还抑制抑制脑脑部碳酸酐酶部碳酸酐酶(CA）活）活性性抑制抑制脑脉络丛脑脉络丛产生脑脊液产生脑脊液减轻脑减轻脑水肿水肿用于预防、治疗用于预防、治疗急性高山病急性高山病所引所引起的头晕、头痛、起的头晕、头痛、脑水肿脑水肿等。等。 甘露醇