企业负责人员和质量管理人员情况表

1、企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位 (盖章 )：填报日期：年 月日序号姓名职务学历所学专业是否为技术职称备注执业药师注： 1、填报本表时，请将毕业证、执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件附后。2、表中的质量负责人应在备注栏中注明。企业药品验收养护人员情况表填报单位 (盖章 )：填报日期：年月日序姓名职务学历所学专业是否为技术职称备注号执业药师注：填报本表时， 请将毕业证、 执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件附后。企业经营场所、仓储、验收、养护等设施设备情况表填报单位(盖章)：填报日期：年月日营业场所营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注及辅助、办公用房仓库面积备注药品储存

2、用 仓 库仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积特殊管理药品专库面积面积仪器、设备备注验收养护室中药饮片配送中心配货分装室面积场所面积运输车辆符合药品特性运要求的设备其他输车型：数量：车辆和车型：数量：设备车型：数量：填写说明： 1、根据企业设施、设备的实际填写，如无栏目所设项目，应注明“无此项”。2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。3、“营业场所及辅助、办公用房”中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。受理编号：药品经营质量管理规范认证申请表申请单位：（公章）申报日期：年月日受理部门：承德市食品药品监督管理局受理日期：年月日填表说明1、内容应准确、完整，不得涂改和复印。2、报送认证

3、申请表及其他申报情况表时，按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称和学历情况， 应附执业药师注册证明或专业技术职称证书和学历证书的复印件。3、认证申请表及以外的其他申报资料，应统一使用A4 型纸张，标明目录及页码并装订成册。企业名称（全称）详细地址邮政编码经营方式经营零售范围企业经济性质开办职工上年销售额个体人数(万元 )时间法定代表人执业药师职务或技术职称（企业负责人 ）质量负责人职务执业药师或技术职称质量管理部门执业药师职务或技术职称负责人联 系 人电话传 真企业基本情况县12 个月内有无经销假劣药品的问题级药经品说 销监明 假审及 劣督栏审 药管理查 品部结 问门果 题初的审查意见经办人：

4、审批：年月日（公章）市级药品监督管理部门受理意见经办人：审批：年月日（公章）现检查时间检查组成员检查结论场检自：年组长：查月日情至：组员：况月日认证机构审核意见认证机构负责人：年月日（公章）公示时间公示形式公示结果公示自：年月日情况至：年月日市级药监部门审批意审批：年月日见GSP 认证申报资料初审表审查项目审查结果一、药品经营许可证和营业执照复印件二、企业实施 GSP 情况的自查报告三、企业负责人员和质量管理人员情况表四、企业药品验收、养护人员情况表五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表六、企业所属非法人分支机构情况表七、企业药品经营质量管理制度目录八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图

5、九、企业经营场所和仓库的平面布局图审查人：审查日期年月日注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。药品经营质量管理规范认证流程表申报企业名称企业经营方式批发零售连锁零售企业规模大型中 型小型其它需要说明的情况电办公室企业联系人话手机县局签收签字：年月日企业确认签字：年月日初审意见（签章）年月日市局受理签字：年月日形式审查签字：年月日认证办公室签收签字：年月日技术审查签字：年月日现场检查安排签字：年月日现场检查小结签字：年月日审查结果签字：年月日出师表两汉：诸葛亮先帝创业未半而中道崩殂， 今天下三分， 益州疲弊， 此诚危急存亡之秋也。然侍卫之臣

6、不懈于内，忠志之士忘身于外者，盖追先帝之殊遇，欲报之于陛下也。诚宜开张圣听，以光先帝遗德，恢弘志士之气，不宜妄自菲薄，引喻失义，以塞忠谏之路也。宫中府中，俱为一体；陟罚臧否，不宜异同。若有作奸犯科及为忠善者，宜付有司论其刑赏，以昭陛下平明之理；不宜偏私，使内外异法也。侍中、侍郎郭攸之、费祎、董允等，此皆良实，志虑忠纯，是以先帝简拔以遗陛下：愚以为宫中之事，事无大小，悉以咨之，然后施行，必能裨补阙漏，有所广益。将军向宠，性行淑均，晓畅军事，试用于昔日，先帝称之曰愚以为营中之事，悉以咨之，必能使行阵和睦，优劣得所。“能 ”，是以众议举宠为督：亲贤臣， 远小人， 此先汉所以兴隆也； 亲小人， 远贤臣

7、， 此后汉所以倾颓也。 先帝在时，每与臣论此事， 未尝不叹息痛恨于桓、 灵也。 侍中、尚书、 长史、 参军，此悉贞良死节之臣，愿陛下亲之、信之，则汉室之隆，可计日而待也。臣本布衣，躬耕于南阳，苟全性命于乱世，不求闻达于诸侯。先帝不以臣卑鄙，猥自枉屈，三顾臣于草庐之中，咨臣以当世之事，由是感激，遂许先帝以驱驰。后值倾覆，受任于败军之际，奉命于危难之间，尔来二十有一年矣。先帝知臣谨慎，故临崩寄臣以大事也。受命以来，夙夜忧叹，恐托付不效，以伤先帝之明；故五月渡泸，深入不毛。今南方已定，兵甲已足，当奖率三军，北定中原，庶竭驽钝，攘除奸凶，兴复汉室，还于旧都。此臣所以报先帝而忠陛下之职分也。至于斟酌损益，进尽忠言，则攸