危急值观察要点

1、危急值观察要点危急值观察要点及护理措施一、 血糖危急值病人的病情观察要点及护理措施低血糖（血糖低于2.2mmol/L）病情观察要点：1 、 早期低血糖仅有心慌、乏力、饥饿、皮肤苍白、出汗、手足颤抖等症状2 、 初时精神不集中、头晕、视物不清、步态不稳，有时出现躁动、幻觉3 、 继之神志不清，肌肉颤动，最后出现昏迷、癫痫样抽搐、瘫痪等。护理措施：1 、 神志清醒时，可给病人饮用糖水，或进食含糖较多的饼干或点心2 、 如病人神志已经发生改变，应该用 50% 葡萄糖 40-60ml 静脉注射，更严重时，可用 10% 葡萄糖持续静脉滴注。3 、 健康宣教：指导病人口袋经常放一些糖果之类的食品，以便在发

2、作开始时冲一杯糖水或口含一些糖果之类的食品。高血糖（血糖高于25mmol/L）病情观察要点：1 、 尿多，皮肤干燥，脱水，极度口渴2 、 疲乏无力3 、 恶心，呕吐，腹部不适4 、 神志改变：早期感头晕，头疼，精神萎靡，渐渐出现嗜睡，烦躁，迟钝，腱反射消失，甚至昏迷5 、 心跳快速，血压下降，四肢厥冷6 、 呼吸深而快，可有颜面潮红或唇呈樱桃红，呼出气体中可能有丙酮味（烂苹果味）护理措施：21 、 立即协助患者绝对卧床（昏迷者取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅）2、 吸氧3、 快速建立 2 条静脉通道：一条用于输入胰岛素，另一条用于大量补液，抗感染，纠正电解质及酸碱平衡4、 合理安排补液量、

3、速度和顺序：通常首先使用NS ，开始时补液速度宜快，对有心脏病患者应在中心静脉压监测下调整输液量和速度。5、 及时正确使用胰岛素：采用小剂量（速效）胰岛素治疗方案（0.1U/h/kg ），根据血糖情况随时调整胰岛素的剂量和速度。6、 纠正电解质和酸碱平衡紊乱。7、 鼓励患者多饮水。8 、 密切监测病情： 注意观察患者神志， 呼吸，血压，心率体温及脱水状况， 记出入量，每 1-2 小时观察血糖，电解质，尿量，尿糖，尿酮，并做好护理记录。9 、 心理护理10 、健康教育：教育患者及家属注意低糖饮食，控制血糖。认识糖尿病酮症酸中毒的先兆症状及预防方法。3二、血钾危急值病人的病情观察要点及护理措施低血

4、钾（血钾低于2.6mmol/L）病情观察要点：1 、 四肢软弱无力，软瘫，腱反射迟钝或消失，严重者出现呼吸困难。2 、 神志淡漠，目光呆滞，嗜睡，神志不清。3 、 恶心呕吐，肠麻痹4 、 心悸，心率失常。护理措施：1 、 去除引起低血钾的原因，如止吐、止泻等，病情允许尽快恢复饮食。2 、 补钾治疗：口服补钾及静脉补钾3 、 补钾原则：（ 1 ）见尿补钾，一般以尿量超过 40ml/h 方可补钾（ 2 ）补钾量依血清钾水平而定。（ 3 ）补钾浓度：不宜超过 40mmol/L （氯化钾 3g/L ），应稀释后经静脉滴注，禁止直接静脉推注（ 4 ）补钾速度：成人静脉滴注速度不超过80 滴/ 分4 、

5、健康宣教：指导病人进食含钾丰富的食物。如香蕉，橙子。高血钾（血钾高6.2mmol/L）病情观察要点：1 、 极度疲倦，肌肉无力，四肢末梢厥冷，腱反射消失2 、 可出现动作迟钝，嗜睡等中枢神经症状。43 、 心音低钝，心率减慢，室性期前收缩，房室传导阻滞，心室纤颤或心脏停博护理措施：1 、 停用含钾的食物或药物2 、 供给高糖高脂饮食或采用静脉营养3 、 避免使用库存血4 、 治疗脱水、酸中毒5 、 对肾功能衰竭所引起的高血钾，可采用腹膜或血液透析疗法6 、 解除高钾对心肌的有害作用，可反复静脉注射10% 葡萄糖酸钙溶液或氯化钙溶液5-10ml，因为钙可拮抗钾对心肌的作用7 、 健康宣教：指导病

6、人禁止进食含钾丰富的食物：如，香蕉，橙子等。可进食含钾低的食物，如，南瓜，冬瓜，苹果，西瓜，葡萄等三、血钠危急值病人的病情观察要点及护理措施低血钠（血钠低于120mmol/L）病情观察要点：1 、 早期可有软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛、神经精神症状和可逆性共济失调等2 、 低血钠持续发展可有脑水肿的症状：抽搐、木僵、昏迷和颅内压升高。在纠正低钠血症过分或过快时易于发生血压低、脉细速和循环衰竭护理措施：1 、 病因治疗：去除引起低钠血症的原因2 、 遵医嘱补充电解质及钠的摄入量，并定时监测3 、 健康宣教：指导病人进含盐高的饮食高血钠（血钠高于160mmol/L）病情观察要点：51

7、、 口渴2、 水肿3 、 血压上升4 、 血浆胆固醇升高、脂肪清除率降低、胃黏膜上皮细胞受损等护理措施：1 、 限制盐的摄入量2 、 高钠血症通常是大量失水所致，在补充体液时定时监测（因心衰病人的水平衡不稳定，变化很快）3 、 健康宣教：指导病人进低盐或无盐饮食，尽量避免进含钠过高的食品罐头四、血钙危急值病人的病情观察要点及护理措施低血钙（血钙低于1.5mmol/L）病情观察要点：1 、 神经 - 肌肉兴奋性增高，抽筋常是最突出的临床表现2 、 精神异常：如烦躁、易怒、焦虑、失眠、抑郁以至精神错乱3 、 也可发生椎体外系的表现，如震颤麻痹、舞蹈病等护理措施 :1 、 静脉补钙是维持血钙浓度的首

8、选方法2 、 在以后要注意长期服用易吸收的钙制剂，特别注意血糖的控制3 、 健康宣教：指导病人进含钙丰富的食物，如虾皮，牛奶等6五、APTT 危急值病人的病情观察要点及护理措施APTT 缩短（ APTT 低于 20s ）病情观察要点：1 、 血液呈高凝状态：引流液有血块2 、 血栓性疾病，如心肌梗塞、不稳定性心绞痛、脑血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合征和肾病综合征等护理措施：1 、 按医嘱补液治疗，保持出入平衡2 、 观察有无深静脉血栓形成的症状，如下肢肿胀，疼痛等73 、 观察有无心、肺、脑梗塞的症状：呼吸困难、心前区疼痛、神志变化、偏瘫等4 、 健康宣教：指导病人多饮水AP

9、TT 延长（ APTT 高于 80s ）病情观察要点：1、 出血症状：如牙龈出血、鼻衄、血尿、血便等2、 低血压3、 休克的症状护理措施：1、 按医嘱输入凝血因子2、 严密观察出血的症状3、 监测生命体征，记出入量4、 尽量减少穿刺5、 健康宣教：指导病人卧床休息，防碰撞，减少穿刺，穿刺后按压时间5-10 分钟。六、 FIB 危急值病人的病情观察要点及护理措施FIB 减少（ FIB 低于 1g/L)病情观察要点：1 、出血症状：如牙龈出血，鼻衄，血尿，血便等2 、低血压83 、休克的症状护理措施：1 、按医嘱输入纤维蛋白原2 、严密观察出血的症状3 、监测生命体征，记出入量4 、尽量减少穿刺5

10、 、健康宣教：指导病人卧床休息，防碰撞，减少穿刺，穿刺后按压时间5-10分钟FIB 增加（ FIB 高于 10g/L)病情观察要点 ：1 、感染的症状：体温、心率2 、局部症状：伤口有无红肿护理措施：1 、监测生命体征，记出入量2 、按医嘱抗感染治疗3 、健康宣教：指导病人防寒保暖，预防感冒七、PT 危急值病人的病情观察要点及护理措施PT 缩短（ PT 低于 8s ）9病情观察要点：1 、血液呈高凝状态，引流液有血块2 、血栓性疾病，如心肌梗塞、不稳定性心绞痛、脑血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合征和肾病综合征等护理措施：1 、按医嘱补液治疗，保持出入量平衡2 、观察有无深静脉血

11、栓形成的症状，如下肢肿胀，疼痛等3 、观察有无心、肺、脑梗塞的症状：如呼吸困难、心前区疼痛、神志变化、偏瘫等4 、健康宣教：指导病人多饮水PT 延长（ PT 高于 30s ，口服抗凝药者为40s ）病情观察要点：1 、出血症状：如牙龈出血、鼻衄、血尿、血便等2 、低血压3 、休克的症状护理措施：1 、按医嘱输入凝血因子2 、严密观察出血的症状3 、监测生命体征，记出入量4 、尽量减少穿刺5 、健康宣教：指导病人卧床休息，防碰撞，减少穿刺，穿刺后按压时间5-10s10八、HGB 危急值病人的病情观察要点及护理措施HGB 降低（ HGB 低于 50g/L）病情观察要点：1 、软弱无力：疲乏、困倦2

12、 、皮肤、粘膜苍白3 、心血管系统：心悸为最突出的症状之一4 、呼吸系统：气急或呼吸困难5 、中枢神经系统：头晕、头痛、耳鸣、眼花、注意力不集中、嗜睡等均为常见症状6 、消化系统：食欲减退、腹部胀气、恶心、便秘等为最多见的症状护理措施：1 、卧床休息2 、吸氧3 、按医嘱输血、补液治疗4 、健康宣教：指导病人进食高蛋白、高维生素、富有营养的食物，如猪肝、菠菜、黑木耳等5 、协助基础护理HGB 增高（ HGB 高于 200g/L)病情观察要点：1 、血液浓缩2 、严重呕吐、腹泻、大量出汗3 、尿量多，补液量不足，出入量不平衡4 、甲状腺功能亢进危象症状115 、糖尿病酸中毒症状护理措施：1 、按医嘱输入补液2 、保持出入量平衡3 、治疗原发病4 、健康宣教：指导病人多饮水九、WBC 危急值病人的病情观察要点及护理措施WBC 降低（ WBC 低于 *10 9/ L)病情观察要点：1 、气短乏力，头晕2 、四肢酸软，食欲减退，失眠多梦，或极度衰弱3 、感冒或其他感染症群4 、舌淡苔白，脉细无力护理措施：1 、按医嘱使用升白细胞的药物2 、注意饮食：避免生冷及不洁饮食以免消化系统感染3 、尽量避免去公共场所，以防止呼吸道感染4 、避免服用造成骨髓损害或白细胞减少的药物5 、停用化疗药物，避免接触造成骨髓损害的化学物质及放射性物质6 、