四川省中小学教师专业技术职务任职资格评审表

1、四川省中小学教师专业技术职务任职资格评审表四川省中小学教师专业技术职务任职资格评审表单位所在地：单位：姓名：现任专业技术职务：拟 评 审任职资格：填表时间：年月日四川省教育厅制填表注意事项1本表供申报评审专业技术职务任职资格使用。第1 11页由申报者填写，第13、14页由推荐单位和呈报单位填写。填写内容应经各级教育、职改部门审核认可。2 填写内容要具体、真实，字迹端正、清楚。3如填写内容较多，可另加附页。4申报者提交的以下材料须按顺序置放于封面与第1页之间装订：（ 1）职称申报诚信承诺书；（ 2）本人有效身份证复印件；（ 3）教师资格证书复印件；（ 4）学历学位证书复印件；（ 5）现专业技术职

2、务任职资格文件或证书的复印件；（ 6）现任专业技术职务首次聘任文件或证书的复印件；（ 7）推荐单位证明；（ 8）获市级以上表彰荣誉称号（奖励）证明材料复印件。5本表用标准 A4纸双面打印，左侧装订并包边。未按要求填写和装订的一律不予受理。基本情况姓现名性别民族名曾用名出生日期参加工照片身份证号作时间现任专业取得任职聘任时间技术职务资格时间职业类别政治面貌现任党政单位所职务在区域教师资格最高学历毕业时间学位证类型现从事专业普通话合格证等级参加何学术团体任何职务有何种社会兼职何时荣获何荣誉称号懂何种外语，达到何种程度从事毕（结）所学专业学习层次学习毕（结）业学校专业业时间年限学习年情况职称计算机考

3、试近三年继续教育完成情况级别发证日期年度年年年或未（免）考原因学时1学习培训经历（包括参加学历教育、专业培训、国内外进修等）起止时间专业或主要内容学习地点证明人2工作 经历起止时间工作单位从事何专业技术工作职务3任现职前主要专业技术（教育教学）工作业绩登记（承担教学任务、组织和参加教育教学工作、活动情况）业绩内容以及本人完成情况及效果起止时间业绩名称起何作用（主持、参（获何奖励）加、独立完成）4任现职后主要专业技术（教育教学）工作业绩登记（一）（承担教学任务、组织和参加教育教学工作、活动情况）业绩内容以及本人完成情况及效果起止时间业绩名称起何作用（主持、参（获何奖励）加、独立完成）5任现职后主

4、要专业技术（教育教学）工作业绩登记（二）（承担教学任务、组织和参加教育教学工作、活动情况）业绩内容以及本人完成情况及效果起止时间业绩名称起何作用（主持、参（获何奖励）加、独立完成）6任现职后主要专业技术（教育教学）工作业绩登记（三）（承担教学任务、组织和参加教育教学工作、活动情况）业绩内容以及本人完成情况及效果起止时间业绩名称起何作用（主持、参（获何奖励）加、独立完成）7教育教学研究成果登记（一）（课题研究、著作出版、论文发表、文章交流等情况，及其获奖情况）成果形式（著作、论文、课题、文合作（独出版、发表、交流、结题、日期立）完成级别章等）、名称及内容提要获奖等情况89教育教学研究成果登记（二

5、）（课题研究、著作出版、论文发表、文章交流等情况，及其获奖情况）成果形式（著作、论文、课题、文合作（独出版、发表、交流、结题、日期立）完成级别章等）、名称及内容提要获奖等情况10任现职以来承担示范课、公开课、研究课或专题讲座情况课程内容开课层级（省、开课日期（年级、科目、目的要求市、县、校），成绩及效果章节、专题）听课对象任现职以来指导、培养教师情况起止日期指导指导形式成绩及效果指导内容何校何人11从事学生思想政治教育工作经历及考核结果考核起止日期工作内容成绩及效果结果在农村（薄弱、艰苦边远）学校支教或从教情况起止日期工作单位学校成绩及效果任课班级及学科类别12考试、答辩情况日期考试种类考试科目考试成绩组织考试单位13答辩情况负责人：公章年月日综合考核情况（推荐单位填写）14任现职或近五年来师德表现情况师德表现综合评价：教育评价人优秀良好合格不合格教学学生评价质量同行评价综合评价行政评价15年度及任职期满考核意见负责人（签名）：公章年月日考核等级考核年度优秀合格 (称职 )基本合格 ( 称职 )16不合格 (称职 )学校（单位）推荐意见（推荐单位填写）该同志在本单位民主推荐测评中满意率达到%。单位推荐委员会表决情况应到人，实到人，同意人，反对人，弃权人。起止时间公示反应公示情况-负责人（签名）：公章年月日呈报