眼科学角膜病

1、1角角 膜膜 病病 温州医科大学附属第二医院眼科温州医科大学附属第二医院眼科 冯旺强冯旺强2第一节第一节 概概 述述n角膜的组织结构角膜的组织结构 n角膜的代谢角膜的代谢 n特殊的免疫特性特殊的免疫特性 n角膜的光学特性角膜的光学特性 n角膜疾病的种类角膜疾病的种类 学习重点n掌握常见角膜病，特别是感染性疾病的临床表现、诊断要点及治疗原则34角膜组织结构角膜组织结构n五层：上皮层、前弹力层、基质层、后弹力层、五层：上皮层、前弹力层、基质层、后弹力层、内皮层内皮层 n各层损伤后的修复：上皮层可再生，前弹力各层损伤后的修复：上皮层可再生，前弹力层不能再生、基质层有瘢痕填充、后弹力层由层不能再生、基

2、质层有瘢痕填充、后弹力层由内皮细胞分泌再生、内皮层不可再生内皮细胞分泌再生、内皮层不可再生 n表面是泪膜表面是泪膜 5角膜内皮 6角膜代谢角膜代谢 n氧的供应氧的供应 n养分的来源：养分的来源：角膜缘血管网，房水，泪液。角膜缘血管网，房水，泪液。n角膜中央角膜中央-为何感染容易发生？为何感染容易发生？ 7免疫特性 n无血管：免疫赦免无血管：免疫赦免-角膜移植角膜移植 n免疫赦免状态的破坏免疫赦免状态的破坏-排斥排斥 n为何角膜缘容易有免疫性炎症为何角膜缘容易有免疫性炎症-免疫免疫活性物质在角膜边缘较中央多活性物质在角膜边缘较中央多 8角膜的光学特性 n基质胶原纤维排列整齐、无血管、神经无髓鞘

3、n中央1/3称为光学区 n角膜屈光占全部的3/4-角膜屈光手术 9角膜疾病的种类角膜疾病的种类 n炎症炎症 n外伤外伤 n先天性异常先天性异常 n变性和营养不良变性和营养不良 n肿瘤肿瘤 10第二节第二节 角膜炎症角膜炎症 11角膜炎概论角膜炎概论 分 类n n感染性：细菌、真菌、病毒、棘阿米巴 n内源性：全身疾病的蔓延 n局部蔓延 ：邻近组织的炎症 12共同的病理特征 n角膜浸润：角膜缘充血、炎性渗出角膜浸润：角膜缘充血、炎性渗出 n角膜溃疡角膜溃疡 n角膜瘢痕角膜瘢痕 n角膜云翳、瘢翳、白斑的区别角膜云翳、瘢翳、白斑的区别 n后弹力层膨出、角膜穿孔后弹力层膨出、角膜穿孔 n角膜葡萄肿角膜葡

4、萄肿 13病理发展过程病理发展过程 14角膜瘢痕角膜瘢痕 n角膜云翳角膜云翳 n瘢翳瘢翳 n白斑白斑 n粘连性角膜白斑粘连性角膜白斑 15角膜葡萄肿角膜葡萄肿 n定义定义：在高眼压作用下，混杂有虹膜组：在高眼压作用下，混杂有虹膜组织的角膜瘢痕，形成紫黑色隆起，状如织的角膜瘢痕，形成紫黑色隆起，状如葡萄葡萄n n形成原因形成原因：角膜穿孔粘连性角膜白：角膜穿孔粘连性角膜白斑继发性青光眼混杂组织膨出斑继发性青光眼混杂组织膨出 16诊诊 断断 n临床表现临床表现 ：疼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛：疼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛 n病史：外伤、感冒、激素、相关的全身疾病史：外伤、感冒、激素、相关的全身疾病病

5、n体征：睫状充血、角膜混浊及角膜溃疡体征：睫状充血、角膜混浊及角膜溃疡 n实验室检查实验室检查 ：常规角膜刮片，培养：常规角膜刮片，培养 17治治 疗疗 n治疗原则：去除病因、控制感染、促进治疗原则：去除病因、控制感染、促进溃疡愈合、减少瘢痕溃疡愈合、减少瘢痕 n治疗应该有针对性治疗应该有针对性 n严格掌握激素的适应证严格掌握激素的适应证 18（一）细菌性角膜炎（一）细菌性角膜炎 19n由细菌感染引起的化脓性角膜炎，病情由细菌感染引起的化脓性角膜炎，病情重、可发生角膜穿孔甚至眼内炎，最终重、可发生角膜穿孔甚至眼内炎，最终眼球萎缩眼球萎缩 20病因 n致病菌：葡萄球菌、细球菌、链球菌、致病菌：葡

6、萄球菌、细球菌、链球菌、假单胞菌假单胞菌 n诱因：外伤、角膜异物剔除术后诱因：外伤、角膜异物剔除术后 n局部和全身因素局部和全身因素 21临床表现临床表现 n发病急，一般发病急，一般242448h 48h n眼痛、视力下降、畏光、流泪、眼睑痉眼痛、视力下降、畏光、流泪、眼睑痉挛，分泌物增多挛，分泌物增多 n结膜水肿、睫状或混合充血，角膜溃疡结膜水肿、睫状或混合充血，角膜溃疡边界不清周围组织水肿边界不清周围组织水肿 22革兰阳性球菌角膜感染革兰阳性球菌角膜感染n表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 肺炎肺炎球菌球菌n圆形局灶性溃疡病灶圆形局灶性溃疡病灶并有灰白色浸润并有灰白色浸润n基质溃疡基质溃疡 角膜穿孔

7、角膜穿孔23革兰阴性细菌角膜感染革兰阴性细菌角膜感染n快速发展的角膜液化性坏死快速发展的角膜液化性坏死n诱因：角膜异物剔除和戴诱因：角膜异物剔除和戴CL CL n伤后伤后1 12 2天发病天发病 n特点：症状严重、发展迅速特点：症状严重、发展迅速 n症状：眼痛、眼痛、视力下降、症状：眼痛、眼痛、视力下降、畏光、流泪、眼睑痉挛，分泌畏光、流泪、眼睑痉挛，分泌物增多物增多 n结膜水肿、睫状或混合充血结膜水肿、睫状或混合充血 24淋球或脑膜炎球菌引起的角膜炎淋球或脑膜炎球菌引起的角膜炎n眼睑、球结膜水肿眼睑、球结膜水肿n结膜囊脓性分泌物结膜囊脓性分泌物n角膜基质浑浊角膜基质浑浊 角膜角膜穿孔穿孔25

8、诊诊 断断 n典型的临床表现典型的临床表现 n发病时间短、发展迅速发病时间短、发展迅速 n辅助检查排除真菌等其他角膜炎辅助检查排除真菌等其他角膜炎 26治疗治疗 n高浓度抗生素点眼高浓度抗生素点眼 : :广谱广谱 敏感抗生素敏感抗生素n散瞳：虹膜睫状体炎散瞳：虹膜睫状体炎n手术：药物治疗无效手术：药物治疗无效 角膜即将或已穿角膜即将或已穿孔孔27（二）真菌性角膜炎二）真菌性角膜炎 28致病原因和相关因素 n真菌感染真菌感染 n植物性外伤史植物性外伤史 n角膜上皮损伤后感染角膜上皮损伤后感染 n抗生素和激素的广泛应用抗生素和激素的广泛应用 29临床表现 n病程长病程长 n病灶灰白、干燥病灶灰白、

9、干燥 n免疫沟免疫沟 n卫星灶和伪足卫星灶和伪足 n内皮斑内皮斑 n前房积脓前房积脓 30诊 断 n植物外伤史 n典型的角膜病灶 n实验室检查 n角膜刮片：10%KOH湿片法检查、gram或giemsa染色 n共焦显微镜 31治治 疗疗 n局部：多烯类（二性酶素和匹马霉素）；咪唑局部：多烯类（二性酶素和匹马霉素）；咪唑类类 n全身：咪唑类全身：咪唑类 n禁用激素禁用激素 n手术：结膜瓣、清创、角膜移植术手术：结膜瓣、清创、角膜移植术 323334（三）单疱病毒性角膜炎（三）单疱病毒性角膜炎 35n病因：病因：HSVHSV感染，主要是感染，主要是I I型。发病率和型。发病率和致盲率占角膜病首位致

10、盲率占角膜病首位n n发病机制：发病机制：HSVHSV感染三叉神经节潜感染三叉神经节潜伏，抵抗力下降潜伏的病毒活化沿伏，抵抗力下降潜伏的病毒活化沿神经轴突到感觉神经末稍复发感染神经轴突到感觉神经末稍复发感染 36临床分型临床分型n原发感染原发感染n n复发感染复发感染 37原发感染原发感染 n常见于幼儿常见于幼儿 n表现发热、耳前淋巴结肿大、唇和皮肤疱疹表现发热、耳前淋巴结肿大、唇和皮肤疱疹n n眼部表现：急性滤泡性结膜炎、膜性结膜炎、眼部表现：急性滤泡性结膜炎、膜性结膜炎、眼睑皮肤疱疹，点状或树枝状角膜炎（眼睑皮肤疱疹，点状或树枝状角膜炎（2/3 2/3 ）角膜基质炎和葡萄膜炎（角膜基质炎和

11、葡萄膜炎（10%10%） 3839复发感染 n细胞内潜伏病毒的再活化。条件是：抵细胞内潜伏病毒的再活化。条件是：抵抗力下降、应用激素、免疫抑制剂，感抗力下降、应用激素、免疫抑制剂，感觉神经节病毒再活化觉神经节病毒再活化 n相关因素相关因素 n分类：树枝状、地图样、基质型分类：树枝状、地图样、基质型 40树枝或地图样角膜炎树枝或地图样角膜炎 n轻度畏光、流泪、异轻度畏光、流泪、异物感、视力下降物感、视力下降n n树枝末端有特征性的树枝末端有特征性的“末梢水泡末梢水泡” n离心发展的结果离心发展的结果地图样地图样 41地图状角膜溃疡地图状角膜溃疡geographic ulcergeographic

12、 ulcer n上皮型进展上皮型进展 n上皮糜烂跨过基底膜上皮糜烂跨过基底膜n n多与应用激素有关多与应用激素有关 42神经营养性角膜病变神经营养性角膜病变n点状上皮糜烂点状上皮糜烂n角膜基质溃疡角膜基质溃疡43基质型角膜炎基质型角膜炎 nA A 坏死型基质炎坏死型基质炎 病毒直接侵犯角膜基病毒直接侵犯角膜基质质 表现为坏死、溃疡表现为坏死、溃疡, , 伴有上皮缺损的基质伴有上皮缺损的基质致密浸润。致密浸润。 结果：角膜变薄甚至结果：角膜变薄甚至穿孔穿孔 44基质型角膜炎基质型角膜炎nB. 免疫型基质炎免疫型基质炎 基质残留病毒抗原基质残留病毒抗原 基质浸润基质浸润 免疫环免疫环 基质新生血管

13、呈扇形基质新生血管呈扇形 45内皮型内皮型 nHSV I HSV I 抗原在内皮细胞抗原在内皮细胞n n表现：表现：KPKP、基质表面上皮水肿和虹膜炎、基质表面上皮水肿和虹膜炎 n基质水肿，浸润明显基质水肿，浸润明显 n三种类型三种类型: : 盘状盘状, ,弥散弥散, , 线样线样 46Herpes simplex disciform keratitis 47Diffuse endotheliitisDiffuse endotheliitis 48线状角膜内皮炎线状角膜内皮炎49诊诊 断断 n病史、角膜树枝或地图状、盘状角膜基质炎病史、角膜树枝或地图状、盘状角膜基质炎 n病毒培养：慢病毒培养：

14、慢 n细胞学检查：细胞学检查： 多核巨细胞多核巨细胞 n免疫检测免疫检测: : 免疫组化免疫组化, , 酶联免疫法酶联免疫法 n 电镜电镜 nDNA DNA 原位杂交技术原位杂交技术 n血清抗体浓度测定血清抗体浓度测定: : 诊断原发感染诊断原发感染 50治疗治疗 n抗病毒药物：阿昔洛韦口服、阿昔洛韦抗病毒药物：阿昔洛韦口服、阿昔洛韦眼水、更昔洛韦凝胶、干扰素眼药水眼水、更昔洛韦凝胶、干扰素眼药水 n糖皮质激素糖皮质激素: :上皮完整上皮完整n免疫抑制剂：环胞素免疫抑制剂：环胞素A A眼药水眼药水n手术：角膜移植术、羊膜移植术手术：角膜移植术、羊膜移植术 51 棘阿米巴角膜炎棘阿米巴角膜炎n病因：阿米巴原虫感染病因：阿米巴原虫感染n病原学：土壤、水、空气、谷物等病原学：土壤、水、空气、谷物等n临床表现：临床表现： 症状：角膜刺激症，视力症状：角膜刺激症，视力，进，进展期眼剧疼。展期眼剧疼。 体