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文档简介

柳州市职工劳动能力鉴定表申请方式： 单位 个人 柳劳鉴（ ）字 号单位名称单位电话贴单位地址个人电话相姓 名性 别出生年月片是否属初次鉴定 是 否 原鉴定时间原鉴定结论 (加盖章)申请鉴定项目伤病发生时间工伤认定书文号 伤病简况和申请鉴定部位：申请单位(盖章)或个人(签字): 年 月 日1、诊断：指定医院检2、诊断依据：查结果 医院盖章专科医师(签字): 年 月 日单位意见 单位盖章 年 月 日主管局意 单位盖章见 年 月 日鉴定结论 年 月 日备注申申请请鉴鉴定定项项目目：因工伤残等级鉴定、因病丧失劳动能力鉴定、非因工伤残劳动能力鉴定、延长停工留薪期、安装配置辅助器具、更换辅助器具、工伤旧伤复发确认、工伤与疾病因果关系确认、康复性治疗时间确认、供养亲属劳动能力鉴定、生活自理障碍程度鉴定。注注意意: :1.本表一式一份。2.申请鉴定的单位或个人对市劳动能力鉴定结论不服的,可在收到鉴定结论之日起15日内向广西壮族自 治区劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。

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