医院核心制度执行情况考核细则

1、序号1234科室：考核项目核心制度知晓情况首诊负责制度三级医师查房制度术前病例讨论制度医院核心制度执行情况考核细则检查日期：检查人：总分：得分率：分值考核要点考核方法得分随机抽查科室各级医师及医技人员对卫生管抽查病房负责人、主治医师和住院医师各1 人对医疗核心制度的10 分理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况，每人至少考核2 项。核心制度 1 项不了解或基本不掌掌握情况；握，每人扣 2 分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1 分。1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重1、门诊日志登记不全扣1 分，每超过3 人次扣2 分。2、抽查门急诊首诊病历10 份；不合格每份扣 1 分；无登记扣 2病

2、人的检查、 诊断、治疗、 转科和转院等工作分。负责到底；3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3 分。10 分2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完4、无转诊制度和规定，扣2 分。成必要的处置；5、其它每项不合格扣2 分。3、危急病人先抢救再办有关手续；6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2 分4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；7、在转科、 转院过程中， 无上级医师会诊并同意的，每人扣1 分。抽查手术科室、 非手术科室， 每个病区抽查 2 份运行病历 ( 外科抽1、各级医师按规定查房；查术后病历、内科抽查住院10 天左右病历 ) ，查看查房制度落实2、查房内容符合要求；情况：入院 48

3、小时内无主治医师查房记录，每份扣1 分；主治医10 分3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1 分；分；主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1 分；4、保护患者隐私和知情同意权。主治医师每周查房少于2 次、主任医师每周查房少于1 次的，发现1次扣 1分。1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无讨论记录1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和每例扣 5 分；审批制度；2、抽查类及以上手术病历5 份， 1 份术前未讨论扣5 分；10 分2、类及以上手术按规定进行讨论；3、术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述

4、笼统，3、特殊手术进行讨论；无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。发症、合并症处理预案；无医师签名），每次扣1 分。4、科室没有术前讨论登记，扣5 分，记录不全扣1-2 分。危重患者5抢救制度疑难病例6讨论制度死亡病例7讨论制度手术分级8管理制度9 查对制度病历书写基本规范10与管理制度10 分10 分10 分10 分10 分10 分1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士1、查阅科室急救组织，如无扣5 分长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容2、有危重病例管理和报告

5、制度；应在抢救后 6 小时内完成，医嘱与记录保持一致，1 份不符合规3、抢救设备齐全，流程合理；定扣 2分；4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；3、其它不合格，每项扣2 分；5、各种记录及时，详细。抽查手术科室、非手术科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度1、各科有疑难病例讨论制度；执行情况：无疑难病例讨论本，每病区扣3 分；参加疑难病例讨2、疑难危重病例必须进行病例讨论。论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1 分；根据疑3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1 分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记

6、录医师签名），每例扣1 分1、检查科室死亡病例讨论本，不符合规定扣1 分；1、有死亡病例讨论制度；2、死亡病例一周内无讨论，每例扣5 分；2、死亡病例一周内及时讨论；3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不3、讨论程序、记录内容符合规范要求。足 , 无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1 分。1、各级医生按照手术分级管理制度进行手术1、抽取 10 份病历，了解手术医生的资质，专业，1 例不符合规申请、审批、操作；范扣 5分；2、超范围手术要申报审批。2、其它不符合规定每项扣2 分。1、工作环节严格执行查对制度；1、现场检查执行情况，执行不

7、规范扣2 分；2、有定期检查考核登记；2、其它缺项每项扣 2 分。3、有持续改进和整改措施。3、无持续改进和整改措施扣5 分；1、科室有病历质控小组与质控制度；1、科室病历质量定期有质控记录、有改进措施， 资料不全扣 2 分，无资料扣 5 分；2、严格执行病历书写质控考核评分标准2、每名管床医生抽查2 份病历，书写不规范每份扣1 分；实施细则要求，病历书写规范；3、科室病历甲级率小于90%扣 3 分；3、病历的归档管理符合要求4、发现一份乙级病历扣10 分。11值班与交10 分1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；接班制度2、危重病例重点交接班，有记载可查。1、输血申请、审批符合规范2

8、、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、12临床用血10 分输血各程序符合规范；管理制度3、严格执行查对制度；4、履行告知义务，签署输血同意书。5、各种登记、记录齐全。1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；13会诊制度10 分2、急会诊、急诊科会诊、 院内会诊及时到位；3、会诊记录书写格式、内容符合要求；4、院外会诊、外出会诊申请符合规定；新技术准1、执行新技术准入制度；1410 分2、新技术开展申请规范；入管理制3、新技术开展有安全保障措施；度4、新技术开展有可行性论证。1. 掌握医患沟通的时间。 包括院前沟通、 入院时沟通、 入院 3 天内沟通、住院期间沟通、出知情同意院时

9、沟通。1510 分2. 确定沟通方式及地点。 包括床旁沟通、 分级制度沟通、集中沟通、出院访视沟通。3. 医患沟通的内容包括诊疗方案的沟通、诊疗过程的沟通及机体状态综合评估等。1、检查科室的交接班记录本，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣 2 分；2、危重病例交接班不符合规定扣2 分；3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1 分；4、无交接班本的，每病房扣3 分；5、交接班记录项目填写不全的，每例扣1 分。1、输血申请、审批不符合规定扣2 分；2、查输血病历 2-3 份， 1 份缺输血知情同意书扣10 分；3、查对制度不合格扣2 分；4、各种资料登记不全扣2 分。1、抽查各科会诊病历，检查会诊申请与记录，不合格扣1-3 分；2、检查医师会诊记录登记本，不符合要求扣1-3 分；3、抽查 2 名医师，急会诊规定时间内不到位每位扣2 分。4、会诊记录不规范 （会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣 1 分。1、未规范执行新技术准入制度扣2 分