医生我的病能治好吗医患对话实例调查

1、“医生，我的病能治好吗？”医患对话实例调查李晓雅张艳萍王天鹅胡睿王冰编者按医学的故事，首先是人与人的故事，不是人与机器的故事。这个故事，从对话开始，医患间最基本、最重要的沟通是对话，在一些地方，医与患信任的缺失就始于对话。毫无疑问，医与患的交谈是在约定氛围进行的，从“陌生的听话人与讲话人”到“理想的听话人与讲话人”有漫长距离，除少数亲情或友情求医，这个距离的缩短， 需要人性与人格的粘合，但现实却是患者叙述权与解释权的剥夺，处在一种“失语”与“半失语”状态。必须明确，在医患沟通中，双方是平等的对话者、交谈者，病人有充分的叙述权、解释权， 他既是故事的主人公，又是讲故事和收藏故事 (病史 )的人。

2、在日常医疗中，医患差异转换成医患冲突的起爆点，恰恰就在于只重故事结果，而忽视了故事的主人公和讲故事的人。因此，医学人文的价值关怀不仅要弥散在诊断室， 更要贯彻治疗全程，这是一种面对人类、 面对病人的敬畏之心，它的价值不仅是为医学的知识和技术添砖加瓦，使之“更科学”，而是转换坐标，使之更多的人性关怀、理解和智慧。沟通，从学会“对话”开始，让医学不再冰冷，就像撒拉纳克湖畔特鲁多的那句铭言：“有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。 ”这是一份理性谦卑， 是医学人文的朴素境界， 也正是陈希平院长批转本文的希望和目的。- 1 -医： B 超显示你有个卵巢囊肿。患：囊肿是什么？医：囊肿就是肿瘤。患：那

3、这个肿瘤是良性的还是恶性的？医：很难讲。患：那怎么办呢？医：三个月以后做切片吧。患：还有别的办法确定吗？医：没有别的办法。以上对话是北大医学部医学伦理学教研室胡林英博士向记者讲述的医患对话。“肿瘤是一个令人闻之色变的词， 听到这样的回答，作为普通患者的我当然是感到担心害怕的。 ”胡林英说：“其实如果医生换个方式说，我就不会担心 3 个月。”近年来，各地医疗纠纷不断， 其中超过 70%是由于医患双方沟通不足所致，而与医生技术水平无关。为此，各级卫生管理部门与医院纷纷开设沟通培训课程。但是，沟通是一门艺术，仅有简单的培训可能还难以提升，需要结合具体的实例，尤其是在特殊情况下，沟通技能好与不好会得到

4、完全不同的效果。实际上，医患沟通的缺位不只是中国医生所面临的问题， 更是全世界医生都为之头疼的一大难题。 英国医学杂志近日刊登的一篇关于在高风险心脏手术或介入前医患对话的定性研究中， 作者所列举的几个对医患沟通不利的因素， 我国医生也同样面临： 医生给患者的- 2 -信息过度，导致患者难以选择；患者固执己见，医生无力改变；患者过于依赖医生、期待医生帮其做决定等。那么，当听到“我的病能治好吗？”这样的问话时， 医生应当怎样回答？会遇到哪些困难？要掌握哪些技巧？本文将通过对话实例演绎沟通现场，试图为此找出答案。问题信息量多或少均易导致选择偏差医患双方在对话的内容中， 与治疗有关的死亡风险和其他并发

5、症占了很大一部分， 因为双方对同一问题的理解有很大的差别。 患者面临的是死亡或病痛，而医生却是在治病的同时冒着伤害患者的风险。其实，医患互动的基础是医生充分了解患者的病情， 医生的建议最重要。首都医科大学附属宣武医院胸外科医师苏雷介绍， 在以前，向患者告知的任务都是由住院医师来承担的， 但后来发现，同样是肺癌患者，手术方式、手术并发症、手术意外、预后都不一样，有很多问题住院医师都没向患者表述清楚。例如，一位患者因肺癌住院，如果医生对患者说：“很简单，这是一个小手术。 ”那么，患者就可能真的以为这是一个像切阑尾一样简单的手术。 但实际上，这位患者可能伴有心脑血管疾病，可能发生心脏骤停等。“现在，

6、我们已经改变了原有的告知制度， 告知时必须要有主治以上职称的医生在场。 在告知前，科里还要召开专门的会议确定告知- 3 -内容，确保全面、客观、准确，实际上不是某位医生在履行告知义务，而是这位医生代表科室履行告知义务。 ”苏雷说。不是每一台手术都能成功，因此，医生在告知患者时，需要权衡利弊，告诉患者风险所在。 但有些医生在履行告知义务时，因为告诉患者的信息过多，反而让患者无所适从。显然，告诉患者信息量的多少很难界定，下面的这个例子是关于一名女医生与一位患有严重主动脉瓣狭窄的患者关于手术的对话，从中可见一斑：患：您认为，手术的话，我会有生命危险吗？医：我们都希望手术成功，我也有把握，但手术是有风

7、险的。患： 医：这种手术的成功率大概在 98% 以上，但每个人的情况不同，也不能保证 100% 成功。患： 医：明白了？手术还是有风险的，但要是不做，病情可能会越来越严重。患者执拗医生也无能为力上海交通大学医学院附属瑞金医院院长助理、 急诊部主任陆一鸣教授告诉记者一个有意思的现状， 很多患者如感冒患者， 其病情完全可以通过口服药解决， 但患者却大多钟情于输液。 很多医师不止一次碰到这种情况：医师在看完患者症状后，给其开出药方，但患者一看没有输液，认为医生没有重视自己的病情，开始反复向医师强调，自- 4 -己吃药多少天了，但症状一直得不到缓解，坚决要求输液。通常在这种情况下，医生会将原因和利弊向

8、患者讲清楚，尽量不输液，但最终的决定还是要由患者做出。此时，有的患者会听从医生的建议，但也有一些患者根本听不进去医生的意见， 医生拗不过患者， 往往只能满足患者的要求。还有一种情况是患者“目标明确” ，跟医生交流的目的就是要求给其输液，有的甚至是带着处方来的，医生只需抄方执行就可以了。“这样的患者根本听不进医生的任何意见， 医生不按其要求做很可能还会引起患者的投诉。 于是，各个医院输液室里出现排长龙的景象也就不足为奇了。”陆一鸣教授说。苏雷提出了他所遇到的困难， 如果遇到应该做手术， 但是患者坚持不做的情况， 医生会建议他采用另一种治疗方案， 并把利弊都讲清楚，但这样的效果是远不能与手术相比的

9、。 有时患者提出的要求是没有手术并发症，实际上，只要做手术就有并发症，比如逢痕等。 “医生会尽量预防手术并发症的发生，但是不能百分之百保证没有。 ”显而易见，医生和患者都应当选择使用最恰当的方式来治疗疾病，而不是看着病情恶化。 但是在一些情况下，如一些危重症患者一味相信做手术能治好疾病， 对医生的警告置之不理， 忽视了手术风险，医生劝说无效后只能听之任之。 医生与下面这位身体状况不佳， 却执意做手术的患者的对话就是一个典型的例子：医：您现在的身体状况承受不了手术。患：我觉得可以！- 5 -医：因为现在还有很多问题没有解决，其中比较严重的是，您的心脏不太好。患：我觉得心脏没问题。医：还有，手术可

10、引起脑中风。患：没事儿，我愿意冒险，我要马上接受手术。医：那您和家人商量商量再决定吧！策略可以引导但绝不能替患者做决定在急诊室，还有一类常见的患者， 即并发症非常多的癌症终末期老年患者，这些患者被送进医院时，往往亲属子女没有全部到齐，在场的亲属因为担心被别的亲属责难而要求医生坚决予以抢救，并用上所有的手段。但经过一段时间后，因为经济、精力等方面的原因，患者亲属会找到医生，要求放弃治疗。陆一鸣教授告诉记者， 这是一个两难的事情， 我国没有允许实行安乐死，此时患者要求医生拔管是不被允许的。因此，在面对这样的患者时，我们与患者的沟通就更为重要了， 既要让在场的患者亲属以及医生不背负不积极治疗的骂名，

11、 还要考虑患者亲属的承受能力。 为此，我们也确定了一个基本的治疗原则： 对待并发症非常多的癌症终末期老年患者，理智地采取没有有创性抢救措施，减少患者痛苦，等到患者家属到齐后再做出决定。“而还有更为棘手的问题， 例如重症孕妇， 在面临保孩子还是保- 6 -母亲的选择时，亲属往往难下决定，一次次将选择的权利交给医生，希望医生能帮助做出决定。 这时医生只能将各种可能性和利弊全部告知患者以及亲属， 由他们做出决定， 医生绝不能代替患者以及家属做决定。”陆一鸣教授说。北京军区总医院神经外科罗永春表示， 一般情况下，医生会根据病情判断患者的危险系数， 对于危险系数不高的患者， 医生会通过描述病情及诊断方案

12、， 讲解整体治疗过程以获得信任， 排除患者的恐惧感；而对于危险系数极高的患者， 在患者家属不同意手术书上签字时，则通过医院医务部门进行劝导。 如果患者家属仍然不同意手术， 医生将与患者家属签署协议， 明确院方不承担任何责任。 还有一种危险系数极高的患者， 在抢救时并不能找到他们的家属为其签字， 院内医务部门将通过其它手续为患者签署手术协议。谁应该对关键决策和治疗的未知后果负责？这个责任的划分并不总是明确的， 这也影响了医生和患者交流的效果和效率。 一些患者认为，应该由医生给自己拿主意， 因为医生具有大量的医学知识和丰富的临床经验， 可以做出最合适的选择。 而医生会将这个责任推回给患者，告诉他们

13、应该自己做决定，即使病情复杂。这样的来回导致沟通成本增加，也不利于患者最后下决定，如同这个例子：患：还是由您帮我决定吧，我没有意见。医：我们不能替您做决定。患：我又不懂，还是要由您这样懂医的人来决定。医：手术是有一定风险的，我们只能建议。- 7 -患：我明白，您决定吧。医：那么，您就再考虑考虑吧，有了最终的决定及时告诉我。耐心 +技术 获取尊重和信任罗永春指出， 目前医患关系紧张， 医生不仅要为患者提供最好的诊疗方案，还必须维护自己的利益不受到侵害。 但如果医生多一点耐心，想获取患者的信任并不是一件难事。 只有医生将技术和耐心呈现在患者的面前，医患关系才能得到缓解。“例如垂体瘤患者表征是肢端肥

14、大， 当患者走进来时， 如果医生因他的体型而发笑，就会失去患者对医生的尊重和信任。相反，如果医生以自己的专业技能告诉患者， 这是垂体瘤在作怪， 通过治疗可以让其和正常人一样， 患者就会对医生多一份信任。 这时再询问一些内分泌的情况，他就很愿意和医生沟通。 这对患者的治疗也是有利的。 ” 罗永春举例到。苏雷认为，在问诊过程中，应该先了解患者对病情的知晓程度，然后再进行互动。如果一开始就给患者讲医学知识， 患者肯定不明白。年轻医生与患者交流时， 每一句话都要慎重， 尤其是涉及到治疗方案的言论更要仔细。“因为在患者眼里，医生都是懂得医学知识并有临床经验的。因此，在与患者交流前，年轻医生必须上报上级医

15、师，进行全科讨论，毕竟一名医生的个人想法会存在不足的地方。”在采访中记者发现， 多数患者是相信甚至依赖医生的， 他们会认真听取医生的建议， 如果医生解释到位的话， 患者都会欣然接受其提- 8 -出的解决方式，如同这个案例中70 岁的患者。医：您的心脏病很严重，会影响您今后的生活。患：哦。医：但是，还是有方法可以缓解病情的，首先我们会这些内容我们还会找时间跟您谈的，只要多注意，生活自理没有问题。患：好的，谢谢。医：那我们是达成共识了吧？患：是的，我相信您。医：那您好好休息吧，我们会尽快安排手术。告知方式视情况而定苏雷表示，对于专科性比较强的手术而言，由于手术较复杂，患者的理解程度低， 因此医生与

16、患者交流比较困难， 所以对医生的要求也很高。医生通常选择比较人性化的告知方式 -先跟患者亲属交流，再视患者的接受能力选择用什么方式告知。 “当然，大部分患者还是相信医生，会接受医生的治疗方案的。 ”苏雷说。交流困难与患者的教育背景、性格等方面都有关系，有时候，医生会觉得与大学教授或者说高学历的患者沟通起来更困难。 “因为，高学历的患者会通过上网或其他途径查询一些与疾病相关的内容， 但网络上内容五花八门，很多内容不严谨，而患者又欠缺医学知识，不能分辨信息的正确与否。 如果接受了正确的信息， 可能对医患沟通有帮助，如果他接受的是错误信息，就会给沟通制造障碍。 ”- 9 -苏雷对此举了一个例子： 一位肺癌晚期的大学教师在就医前上网查阅了很多资料， 有了一些先入为主的看法。 当医生向他推出一种叫射频消融的新技术时， 他问另一家医院为什么不做呢？于是我们就向他解释那一家医院早中期患者较多， 因此他们涉及这项新技术的内容就较少。一言以蔽之，尽管某些患者会怀疑或对选择的治疗方案产生犹豫，因此在于医生对话时，患者会将他的担心、疑虑反复说出来。但将疑虑讲出来更说明了患者对医生的信任，就像这位患者向其医生所言：患：我很害怕，我现在还好