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文档简介

1、医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）主要负责人登记 号(医疗机构代码)申请日期年月日医疗机构简况医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）国营 （2）集体经济经营 （3）私营 （4）中外合资合作 （5）其他 （）隶属 （ 1）中央属（ 2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）关系 （ 4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（ 7）乡（镇）（ 8）村属（ 9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会境外人员（）医疗机构地址邮政编码电话传真法姓名性别男女主姓名性别男女定出生年月专业要出生年月专业代负

2、表职务职称责职务职称人人最高学历最高学历占地2建筑2建筑面积中2mmm面积面积业务用房面积资金总计万元固定资金万元 流动资金万元服务方式门诊急诊住院家庭病床巡诊其他床位数牙科诊椅数备注人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医主任医师副主任医师主治医师住院医师医士生药剂主任药剂师副主任药剂师 主管药剂师药剂师药剂士人员检验主任检验师副主任检验师 主管检验师检验师检验士人员护理 主任护师人员放射技 主任技师术人员工程技 高级工程师术人员研究 研究员人员教学教授人员财会 高级会计师人员管理人员营 养 师康复治疗人员乡村医生其他人员副主任护师主管护师护师护士护理员副主任技师主管技师技师技士工

3、程师助理工程师技术员副研究员助理研究员 实习研究员副教授讲师助教会计师助理会计师会计员工人营 养 士助 产 士村卫生员仪器设备情况名称名称数量数量(1)伽玛刀(10)r 一照相机(2)核磁共振成像仪 (MRI)(11)体外循环机大全身 CT(12)腹腔镜 ( 手术用 )(3)型头部 CT(13)碎石机(4)仪钴一 60治疗机(14)彩色多普勒成像仪(5)器加速器(6)(15) 自动生化分析仪(10 万元以上 )设(7)500mA X光机(16) 血液透析机备(8)800mA X光机(17) 环氧乙烷消毒设备(9)1000mA以上 X光机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。上一年度业务工作概况门诊诊急诊诊入院病 床位周出院者平床位使用 家庭病床出诊人次疗人次疗人次人人次 转次数均住院日率( )( 张)服务量国家拨款业务集捐贷其收入经常性拨款专款收入资款款他来源( 万元)业务收药品费检查费手术费住院床挂号费诊查费其他位费入分类( 万元)人员开支药品消耗品维修其他支出基本工资奖金补贴设备购置购置购置( 万元)平均每一门诊诊疗人次医疗费 ( 元 )平均每一出院者住院医疗费 ( 元)出院者平均每天住院医疗费 ( 元)口门诊病人管理口住院病人管理口病案首

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