心包填塞的处理

1、心脏介入治疗术中术后心包心脏介入治疗术中术后心包填塞的识别与处理填塞的识别与处理南 京 医 科 大 学 第 一 附 属 医 院南 京 医 科 大 学 第 一 附 属 医 院江 苏 省 心 血 管 病 临 床 医 学 中 心江 苏 省 心 血 管 病 临 床 医 学 中 心杨兵，陈明龙，曹克将杨兵，陈明龙，曹克将单其俊，邹建刚，陈椿，徐东杰单其俊，邹建刚，陈椿，徐东杰定定 义义 由于心包腔内的液体（如血液、脓液、渗出液或凝血由于心包腔内的液体（如血液、脓液、渗出液或凝血块等）或气体积聚，造成急、慢性心脏压迫的一种危块等）或气体积聚，造成急、慢性心脏压迫的一种危及生命的临床症候群及生命的临床症候群

2、 常见病因：渗出、肿瘤和常见病因：渗出、肿瘤和 心脏破裂心脏破裂心脏压塞的病理生理心脏压塞的病理生理心包压力心包压力心腔跨壁压心腔跨壁压心腔内压心腔内压心室舒张顺应性心室舒张顺应性心室充盈受限心室充盈受限血压血压压力压力-容积曲线容积曲线各种介入治疗心脏穿孔发生率各种介入治疗心脏穿孔发生率 总体发生率：总体发生率：0.130.36% PCI: 0.120.40% RFCA: 总体：总体：0.200.60% 欧洲：欧洲：0.39% 国内：国内：0.15% PBMV: 0.605.0% 先心先心ASD封堵封堵: 0.9% 其中其中1724%发生心包填塞发生心包填塞导管操作致心脏穿孔的常见原因导管操

3、作致心脏穿孔的常见原因 房间膈穿刺房间膈穿刺 推送推送PTCA导丝导丝 导管操作粗暴导管操作粗暴 RF功率过大功率过大房颤消融时心包填塞的易发环节房颤消融时心包填塞的易发环节 总体发生率：总体发生率：0.51.5%；学习曲线：；学习曲线：2.06.0% 房间膈穿刺房间膈穿刺 双侧顶部消融（模型不精确）双侧顶部消融（模型不精确） 左心耳内误操作（左心耳内误操作（LAO时混淆时混淆LSPV与与LAA） 盐水灌注消融盐水灌注消融 高强度抗凝高强度抗凝心包填塞的临床表现心包填塞的临床表现 可有胸部不适、心悸、呼吸不畅感、疲乏等先兆可有胸部不适、心悸、呼吸不畅感、疲乏等先兆 心原性心原性休克休克：突发呼

4、吸困难、烦躁、意识模糊或丧失：突发呼吸困难、烦躁、意识模糊或丧失 部分冷汗、恶心欲吐、肛门排气等迷走亢进表现部分冷汗、恶心欲吐、肛门排气等迷走亢进表现 体征：体征：低血压低血压、心动过速、心音减弱、心尖搏动、四、心动过速、心音减弱、心尖搏动、四肢厥冷、颈静脉怒张、奇脉等肢厥冷、颈静脉怒张、奇脉等多数为非特异性多数为非特异性心包填塞的特征性心包填塞的特征性X线表现线表现 心影增大，但搏动消失心影增大，但搏动消失 心影内可见与心影隔开的随心脏搏动的半心影内可见与心影隔开的随心脏搏动的半环状透亮带（环状透亮带（DSA时更明显）时更明显）无心包填塞的正常无心包填塞的正常X线影像线影像LAOAPRAO心

5、包填塞的心包填塞的X线影像线影像LAO床旁超声心动图检查床旁超声心动图检查 可定性、定量，并前后对比可定性、定量，并前后对比切不可过分依赖而等待！切不可过分依赖而等待！心脏压塞的抢救原则心脏压塞的抢救原则 快速识别，鉴别诊断快速识别，鉴别诊断 升压补液，即时穿刺升压补液，即时穿刺 引流通畅，外科后盾引流通畅，外科后盾快速识别，鉴别诊断快速识别，鉴别诊断 术中、术后心电及血压监测术中、术后心电及血压监测 时刻关心病人的反应时刻关心病人的反应 排除迷走反射排除迷走反射 影像、超声确认影像、超声确认鉴别诊断鉴别诊断穿刺前处理穿刺前处理 快速静脉补液快速静脉补液-升高灌注压升高灌注压 升压药物升压药物

6、-保证重要脏器供血保证重要脏器供血心包穿刺心包穿刺尽快心包穿刺尽快心包穿刺 体位：平卧或半卧位体位：平卧或半卧位 穿刺点：剑下或心尖部内侧穿刺点：剑下或心尖部内侧 带造影剂穿刺带造影剂穿刺 置入猪尾管引流置入猪尾管引流（量多时可以双管引流）（量多时可以双管引流）心内膜穿刺途径心内膜穿刺途径Hsu,et al. JCE,2004;14:1001穿刺后处理穿刺后处理 保证引流通畅保证引流通畅 自体回输自体回输 新鲜冰冻血浆或冷沉淀新鲜冰冻血浆或冷沉淀 鱼精蛋白？鱼精蛋白？ 优点：促使破口自闭优点：促使破口自闭 缺点：心包内凝血块堵塞引流管缺点：心包内凝血块堵塞引流管外科手术指征外科手术指征 如果短

7、时间内心包引流量大如果短时间内心包引流量大，需反复抽吸积血才能保需反复抽吸积血才能保持血流动力学稳定持血流动力学稳定 判断穿孔部位在左心耳，其收缩力差，自行闭合困难判断穿孔部位在左心耳，其收缩力差，自行闭合困难 心脏穿孔较大，出血较急，难以充分引流出心包积血，心脏穿孔较大，出血较急，难以充分引流出心包积血，此种情况极为凶险，需当机立断在导管室内行开胸修此种情况极为凶险，需当机立断在导管室内行开胸修补补 大型抢救回顾大型抢救回顾 左心室游离壁穿孔左心室游离壁穿孔 持续单猪尾引流勉强维持血压持续单猪尾引流勉强维持血压 鱼精蛋白中和，心包内凝血，引流不畅鱼精蛋白中和，心包内凝血，引流不畅 双猪尾引流双猪尾引流 全院绿色通道全院绿色通道 即时开胸修补即时开胸修补 死亡病例痛苦回忆死亡病例痛苦回忆 右室流出道右室流出道POP 高阻抗放电高阻抗放电 POPPOP 心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停 心肺复苏，双猪尾引流心肺复苏，双猪尾引流 心跳呼吸恢复心跳呼吸恢复 导管室现场开胸修补导管室现场开胸修补 修补困难，持续出血修补困难，持续出血 6 6小时后小时后 DICDIC，死亡死亡心脏压塞死亡原因分析心脏压塞死