执业医师考点11心律失常

1、窗体顶端2011年西医综合内科学考点笔记：心律失常考试要求心律失常的分类及发病机制。期前收缩、阵发性心动过速、扑动、颤动、房室传导阻滞及预激综合征的病因、临床表现、诊断(包括心电图诊断)和治疗(包括电复律、射频消融及人工起搏器的临床应用)。复习要点一、心脏电生理基础心律失常这部分内容，既是考试重点，又是难点。许多同学复习时，就是死记硬背，结果效果很差，考试时面对变化多端的考题，只能靠猜!实际上，本章内容有很多规律性的东西，只要理解，就容易解题。下面将有关的知识点。归纳总结如下。正常情况下，窦房结是心脏的起搏点。冲动从窦房结一结间束（分前、中、后束）一房室结一希氏束一束支（分左、右束支，左束支又

2、分前支和后支）一浦肯野纤维一心室。这种先后有序的电激动的传播，引起了一系列电位变化，形成了心电图上相应的波形（见右上图）。尤其要记住心电传导的部位与各波形对应的关系，即弄清波形产生的原理，这是推导各类心律失常心电图表现的基础。各种波形的临床意义及解题中需要记忆的正常值见下表。波形代表的意义临床正常值P波心房肌去极的电位变化O11 s，0.250.20mV（肢胸导联）P形态1、Il、aVF、V4#V6#向上，aVR向下PR间期心房开始去极到心室开始去极0.120.20sQRS波群心室肌去极全过程0.060.1lSQRS波形没有电轴偏移情况下，l、主波向上QRS振幅6个肢体导联I0.5mV，6个胸

3、导联90.8mV否则为低电压J点QRS的终末与ST段起始的交点一般在等电位上，可随ST移位ST段心室缓慢复极过程任何导联下移O05mVV1V2上移0.3mV；V3O5mVV4V6上移O1mVT波心室快速复极过程时的电位变化振幅同导联R波的l10QT间期心室肌去极和复极全过程。长短与心率快慢有关0.320.44sU波心室后继电位，产生机制不明明显增高见于低K+二、心律失常的分类及发病机制1心律失常的分类2心律失常发生机制（1）冲动形成异常自律性异常和触发活动，都可导致冲动异常发放。（2）冲动传导异常折返是快速心律失常的最常见发生机制。产生折返的基本条件是传导异常。冲动传导至某处心肌，如适逢生理性

4、不应期，可形成生理性阻滞或干扰现象。传导障碍并非由于生理性不应期所致者，称病理性传导阻滞。窦性停搏 长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系三、期前收缩期前收缩也称过早搏动，简称早搏。是最常见的心律失常之一，发生率仅次于窦性心律失常。分房早、室早及房室交界性早搏，其中以室早最常见。为明确区分窦性P波及非窦性P波，此处特意将后者称为P波，57版内科学并无P写法。1三种期前收缩的比较房早交界性早搏室旱激动起源窦房结以外心房的任何部位房室交界区交界区以下的部位P波无窦性P波提早出现的房性P波，与窦性P波形态不同无窦性P波逆行P波，在QRs之前、之后或重叠无窦性P波偶有逆行P波QRS波P波后可有可无

5、QRS波形态多与窦性QRS相同少数不同（室内差异性传导）提早出现的QRS波形态多与窦性QRS相同少数不同（室内差异性传导）提早出现宽大畸形的QRS波为室早特征QRS时限0.12s间期PR闯期0.12sPR0.12s或RP0.20sRp间期0.20s代偿间隙房早后不完全性代偿间歇完全性代偿间歇少见早搏后完全性代偿间歇室早后完全性代偿间歇发病情况60正常成人偶可发生各种器质心脏病均可发生正常人可有正常人+各种心脏病最常见的心律失常治疗无须治疗普罗帕酮、莫雷西嗪、受体阻滞剂通常无须治疗无症状无须治疗有明显症状：、类药物早簿搏均起源于窦房结外，故3种早搏均无窦性P波。异常起搏点越高，P波与窦性P波差异

6、越小。房早、交界早均可出现P波，室早由于有房室阻隔，很少出现逆行P波。房早和交界性早搏的QRS波由P波引起，故与窦性QRS相比较：当未发生室内差异性传导时QRS可无变化；当发生室内差异时，QRS有形态变化。室早一由于异常激动点低，会出现典型的宽大畸形的QRS波。关于代偿间歇的原因教科书上已讲得很透彻。由于篇幅所限，不可能一一讲到，希望同学们照此思路，对照鉴别表牢牢记住。2室性期前收缩的类型（1）室早二联律 指每个窦性搏动后跟随1个室性期前收缩。（2）室早三联律 指每两个正常搏动后出现l个室性期前收缩。（3）成对室早 指连续发生两个室性期前收缩。（4）室性心动过速 指连续3个或3个以上室性期前收

7、缩。（5）单形性室早 指同一导联内，室性期前收缩形态相同。（6）多形性室早或多源性室早 指同一导联内，室性期前收缩形态不同。3室性并行心律心室的异位起搏点规律地自行发放冲动，并能防止窦房结冲动入侵。其心电图表现为：异位室性搏动与窦性搏动的配对问期不恒定；长的两个异位搏动之间距，是最短的两个异位搏动间期的整数倍；当主导心律（如窦性心律）的冲动下传与心室异位起搏点的冲动几乎同时抵达心室，可产生室性融合波。四、心动过速是指窦房结或异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速心律（早搏连续出现3次或3次以上）。根据节律点发生部位的不同分为窦性、房性、交界性及室性心动过速。因房性和交界性过速的P波不易区分，

8、故将两者统称为室上性心动过速（室上速）。1特殊类型的室性心动过速（1）加速性心室自主节律也称缓慢型室速。心电图表现为：连续发生310个起源于心室的QaS波群，心率常为60110次分。心动过速的开始和终止呈渐进性。由于心室与窦房结两个起搏点轮流控制心室节律，融合波常出现于心律失常的开始与终止时，心室夺获亦很常见。（2）尖端扭转型室速尖端扭转是多形性室性心动过速的一个特殊类型，因发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，宛如围绕等电位线连续扭转而得名。频率200250次分。QT间期05s，U波显著。2三种心动过速的比较窦性心动过速室上性心动过速室性心动过速病因生理反应：运动、激动等发热、贫血、甲亢

9、、风湿热、心肌炎、心衰等通常无器质性心脏病各种器质性心脏病者冠心病最常见偶见于无器质性心脏病者ECG特点P波频率100次分窦性P波PR间期0.120.20sQRS波正常心率150250次分，节律规则QRS常正常，伴柬支或室内差异性阻滞时可有宽QRS波逆行P波3个的室早连续出现心室率l00250次分心室率可规则或不规则房室分离心室夺获或室性融合波临床表现可无症状，或有原发病症状可突然发生、突然终止持续时间长短不一心悸、紧张、乏力等非持续性室速无症状气促、低血压、心绞痛、晕厥等，甚至心衰治疗治疗原发病，避免诱因必要时用受体阻滞剂、镇静剂刺激迷走神经终止发作腺苷、维拉帕米洋地黄、p受体阻滞剂电复律、

10、射频等驱除病因和诱因无动力学障碍曹选利多卡因有动力学障碍者首选电复律介入和射频五、扑动心房扑动心室扑动病因阵发性房扑可见于无器质性心脏病者持续性房扑见于风心、冠心、高心、心肌病肺栓寨、慢性心衰、二狭、三狭等常见于缺血性心肌病延长QT间期的药物、严重缺氧缺血wPW综合征并房颤等ECG特点规律锯齿状扑动波（F波），扑动波之闻等电线消失典型房扑的心房率为250300次分心室率规则或不规则心房率300次分时，心室率l50次分（2：1传导）QRS波形态正常或增宽畸形（出现传导阻滞时）正弦波图形，波幅大而规则频率150300次分（通常200次分）有时与室速难以鉴别临床表现具有不稳定型倾向心室率不快者可无症

11、状心室率快者可诱发心绞痛、充血性心衰意识丧失、抽搐呼吸停止，呼吸音消失血压测不到治疗终止房扑最好的方法是直流电复律对无效或已应用大量洋地黄者采用食道起搏与心跳骤停相同六、颤动房颤室颤病因阵发性房颤可见于正常人持续性房颤见于风心、冠心、高心、甲亢心、心肌病、缩窄性心包炎等缺血性心肌病延长QT间期的药物、严重缺氧缺血WPW综合征并房颤等ECG特点P波消失，f波出现，频率350600次分心室率极不规则，通常为100160次分QRS波形态正常或增宽（室内差异性传导）波形、波幅、频率均极不规则无法辨认QRS波群、ST段与T波临床表现心室率150次分可发生心绞痛、心衰心排出量可减少25以上可并发体循环栓塞

12、第一心音强度变化不定、心律极不规则、脉搏短绌三大体征意识丧失、抽搐、呼吸停止，血压为O伴急性心梗的原发性室颤预后佳不伴心梗的室颤，1年复发率20一30治疗急性房颤症状明显者注射洋地黄、l3受体阻滞剂、钙通道阻滞剂，无效改用电复律慢性房颤药物复律，永久房颤首选地高辛与心跳骤停相同七、窦性停搏窦性停搏是指窦房结不能产生冲动。心电图表现为在较正常PP间期显著长的间期内无P波发生，或P波与QRS波群均不出现，长的PP问期与基本的窦性PP间期无倍数关系。八、房室传导阻滞第一度房室阻滞第二度I型房室阻滞第二度型房室阻滞第三度房室阻滞病因正常人或运动员多为功能性多属器质性病变器质性病变阻滞部位任何部位的传导

13、缓慢均可导致房室结（多见）希氏束近端（少见）房室结希氏束远端或束支希氏束及其近邻室内传导系统的远端预后预后好预后好预后差预后差ECG特点PR间期0.20s每个P波后均随QRS波PR进行性延长；包含受阻P波在内的RR正常PP 2倍最常见的房室传导比例为3：2或5：4QRS正常PR间期恒定部分P波后无QRS最常见的房室传导比例为3：1或4：1QRS正常或畸形完全阻滞房室各自独立P波与QRS无关PR间期不固定心房率快于心室率QRS正常或增宽临表无症状可致心悸、心搏脱漏可致心悸、心搏脱漏心绞痛、晕厥、心衰治疗无需治疗无需治疗心室率显著缓慢，并有症状者给予起搏治疗阿托品适用于阻滞部位在房室结者异丙基肾上

14、腺素适用任何部位阻滞九、预激综合征预激综合征又称WPW综合征，是指心电图呈预激表现，临床上有心动过速表现。其解剖学基础是房室旁路（Kent束），其他还有房希氏束、结室纤维、分支室纤维。1病因可发生于任何年龄，男性多见。人群中发生率平均为015。患者常无其他心脏异常征象。先心病如三尖瓣下移畸形、二尖瓣脱垂、心肌病可并发WPW综合征。2临床表现（1）预激本身无症状。（2）有预激者，心动过速的发生率为l8，可表现为房室折返性过速（80）、房颤（1530）、房扑（5）。（3）可导致充血性心衰、低血压。3心电图表现窦性心搏的PR间期012s；某些导联的QRS波群012s，QRS波群起始部粗钝（称delt

15、a波），终末部分正常；ST-T波呈继发性改变，与QRS波群主波方向相反。4诊断最有价值的方法为临床心电生理检查。5治疗（1）无症状者无需治疗（2）WPW综合征发作正向房室折返心动过速刺激迷走神经无效者，首选腺苷或维拉帕米注射，也可选用普罗帕酮。禁用洋地黄。（3）伴房扑、房颤、晕厥、低血压者立即行电复律治疗。药物治疗可选用普鲁卡因胺或普罗帕酮。（4）必要时行射频消融或外科手术治疗十、抗快速心律失常药物的分类分类作用原理代表药物1类阻断快速钠通道I A类I B类I C类减慢动作电位0相上升速度（Vmax），延长动作电位时程不减慢Vmax，缩短动作电位时程减慢Vmax，减慢传导、轻微延长动作电位时程

16、奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺美西律、苯妥英钠、利多卡因氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮类阻断8肾上腺素能受体美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔类阻断钾通道、延长复极胺碘酮、索他洛尔类阻断慢钙通道维拉帕米、地尔硫卓十一、电复律、射频消融及人工起搏器的应用1电复律（1）适应证恶性室性心律失常；近期发生的心室率较快的房颤；房扑为同步电复律的最佳适应证；其他方法治疗无效的室上速。（2）禁忌证病史多年，心脏明显扩大、伴高度或完全房室传导阻滞的房颤；伴完全房室传导阻滞的房扑；伴病态窦结综合征的异位性心律失常；洋地黄中毒、低钾血症。2植入永久性心脏起搏器的适应证伴有症状的任何水平的完全性或高度房室阻滞；束支-分支水平阻滞，间歇