科室手卫生自查表

1、年月份手卫生依从性及正确率自查记录科室：检查者:调查 日期姓名职业以下操作是否按要求进行手卫生（是"，否X）采取的手卫生方法步骤正确接触患 者前进行无 菌操作 刖体液暴露后接触患 者后接触患 者周围 环境后手消液水洗是"，否X注：职业：1、医生 2、护士 3、实习医生4、实习护士 5、保洁人员年月份手卫生依从性及正确率自查分析手卫生依从性手卫生正确率存在问题原因分析整改措施效果评价注：手卫生依从性=按指征进行手卫生的例数 /当月调查总例数ICU感染风险因素评估表评估日期：评估者：科室负责人:环境：布局流程：规范欠规范空气消毒： 2次/日 1次/日通风： 2次/日口 1次/日

2、无空气消毒机过滤网清洗次数： 1次/3月口 1次/半年口 1次/1年物表：500mg/L含氯消毒剂或75%酒精擦拭 1次/各班口 2次/每日口 1次/每日 人员管理：探视者较多：是否手卫生落实：好一般差无菌技术操作：规范欠缺职业防护：规范欠规范呼吸机相关肺炎感染：气管插管适应症：有无气管切开适应症：有 无患者体位：平卧位床头抬高 30度吸痰操作：规范 欠规范经口插管：是否气囊压力： 20cm H2O 20cm H2O以上呼吸机管路更换频率： 1-2次/周 1次/周湿化罐每日更换：是否 冷凝水及时倾倒：是否血管导管相关感染：适应症：有无无菌技术操作规范：是否穿刺部位：锁骨下静脉股静脉其他导管：抗

3、菌定植导管普通导管插管部位铺无菌单按手术要求：是否皮肤消毒：规范欠规范透明贴膜更换时间： 1天 7天 大于7天导尿管相关泌尿系感染：适应症：有 无会阴消毒方法：正确 错误集尿袋高度：高于膀胱水平低于膀胱水平引流系统密闭性：好 差会阴护理：无 1次/日 2次/日尿管及尿袋更换时间： 2次/1周 1次/1周 1次/2周规章制度：完善欠完善制度落实：落实部分落实多重耐药菌的防控措施：落实部分落实医疗废弃物的处置：规范欠规范整改措施:手术室医院感染危险因素评估评估日期：评估者：科室负责人：规章制度：完善欠完善制度落实：落实部分落实围手期抗菌药物使用规范 欠规范预防性用药术前0.5h 1h给药：是 否工

4、作人员着装：规范欠规范限制实习与参观人数：是 否外科手消毒：规范不规范洗手时间： <2分钟 2-6分钟净化空调系统手术前30分钟开启，手术结束后仍运转15-30分钟再关闭：是 否 手术间温度20-25 C,湿度40-60%: 是 否手术中门窗及时关闭：是 否否回风口每天擦拭，每周彻底清洁：是物表清洁消毒: 1次/每日 2次/日污染后及时处理：是否备皮方式：清洁 刮毛 剪毛 皮肤消毒范围：规范 欠规范术中保温、给氧：是否无菌技术操作：规范欠规范无菌物品管理：规范 欠规范手套破损及时更换：是 否消毒药械及无菌物品管理规范欠规范外来器械管理：规范欠规范医疗废物（胎盘、取下的钢板等）处置：规范欠

5、规范职业防护：规范欠规范评估结果：整改措施:血透室感染风险因素评估表规章制度：完善欠完善制度落实：落实部分落实区域划分：规范欠规范陪护管理：规范 欠缺环境因素：床单位及地面500mg/L（阳性间1500mg/L）含氯消毒剂擦拭： 1次/各班 2次/每日口 1次/每日污染后及时处理：是 否被服一人一用一更换：是 否呼吸道传染患者是否进行隔离：是否 空气消毒：通风： 2次/日 1次/日无空气消毒机： 2次/日 3次/日无空气净化消毒机过滤网清洗次数： 1次/3月 1次/半年口 1次/1年无菌技术操作：规范 欠缺手卫生制度落实：好 一般差消毒隔离技术：规范 欠缺透析机相关感染危险评估：透析机外部消毒

6、：每次使用后1次/每日透析机内部热化消毒：每次使用后 1次/每日感染患者使用的设备和物品有标识：是 否患者是否按照规范要求做乙肝、梅毒、HIV感染的相关检查： 是 否动静脉内痿及导管相关感染危险评估：穿刺部位铺无菌单：是否 中心静脉导管：临时导管 长期导管穿刺部位：锁骨下静脉 股静脉 动静脉内痿器械及敷料灭菌：是 否 敷料更换时间： 3天 7天水处理管路消毒：规范欠规范水处理机日常监测：合格不合格不合格透析用水及透析液微生物及化学污染物监测：合格消毒药械及一次性使用医疗用品管理规范欠规范医疗废弃物的管理：规范欠规范职业防护：规范欠规范评估结果：整改措施：评估日期：评估人：科室负责人：口腔科门诊

7、医院感染危险因素评估评估日期：评估者：科室负责人：规章制度：完善欠完善制度落实：落实部分落实区域划分：规范 欠规范工作人员相关资质：具备不具备诊疗设施、设备配备：完善欠完善诊疗设施设备：完善欠完善环境因素：通风： 2次/日 1次/日无空气消毒机：口 2次/日 1次/日无诊疗台、诊疗椅及地面等使用 500mg/L含氯消毒剂擦拭: 1次/每天口 2次/每日 医疗器械等表面使用75%酒精或其他消毒剂擦拭： 1次/每天 2 次/每日 污染后及时处理：是否手卫生工作落实：好 一般 差手套一人一用一更换：是 否无菌技术操作：规范欠规范消毒隔离技术： 规范 欠规范消毒药械及一次性使用医疗用品使用：规范欠规范

8、重复使用的器械及物品是否由 CSSDS供给：是 否环境卫生学及使用中消毒剂定期监测：是否监测结果：合格不合格医疗废弃物的管理：规范欠规范职业防护措施：好 一般 差评估结果：整改措施:导管室感染风险因素评估表评估日期:评估者:科室负责人:规章制度：完善欠完善制度落实：落实部分落实工作人员着装流程：规范 欠规范 外科手消毒：规范不规范环境因素：物表及地面等使用500mg/L含氯消毒剂擦拭: 1次/每天口 2次/每日医疗器械等使用75%酒精或其他消毒剂擦拭： 1次/每天 2次/每日污染后及时处理：是否空气消毒:通风： 2次/日 1次/日无 空气消毒机： 2次/日 1次/日无空气净化消毒机过滤网清洗次

9、数：1次/ 1月 1次/3月患者管理:介入诊疗前是否做乙肝、梅毒、HIV感染的相关检查： 是 否阳性者是否按相应的隔离措施处置：是否无菌技术操作：规范 欠规范无菌物品管理：规范欠规范消毒药械及一次性使用医疗用品管理：规范欠规范环境卫生学及使用中消毒剂定期监测：是否监测结果：合格 不合格医疗废弃物的管理：规范欠规范 职业防护措施：好 一般 差 评估结果：整改措施:内镜室医院感染控制风险表评估日期：评估者：科室负责人：规章制度：完善欠完善制度落实：落实部分落实工作人员着装流程：规范 欠规范 内镜清洗消毒与管理培训证书：有部分有无空气消毒：开窗通风：口 2次/日 1次/日无 空气消毒机： 2次/日l

10、次/日无空气净化消毒机过滤网清洗次数： 1次/ 1月 1次/3月手卫生制度落实：好 一般差手套一人一用一更换：是 否内镜的清洗流程：规范 欠规范每条镜清洗一次酶液更换一次：是否内镜消毒时间符合要求：是否消毒剂定时更换，每天使用前监测浓度：是否内镜日常维护及存放：规范欠规范消毒药械及一次性使用医疗用品管理：规范 欠规范环境卫生学及使用中消毒剂监测：是否监测结果：合格 不合格医疗废弃物的管理：规范欠规范职业防护措施：好 一般 差 评估结果:整改措施:消毒供应中心医院感染控制风险表规章制度：完善欠完善制度落实：落实部分落实工作人员着装：规范 欠规范 手卫生执行力：好 一般差环境因素：空气消毒机： 2

11、次/日 3次/日无空气净化消毒机过滤网清洗次数：1次/ 1月 1次/3月污区负压、洁区正压：正常不正常清洗消毒与灭菌：清洗剂、酶液使用：规范 欠规范 清洗质量监测：合格 不合格清洗后器械：干燥 未干燥包装材料：合格 不合格外来医疗器械管理：规范 欠规范生物监测监测：合格不合格无菌包（包括自备包）包装：合格 不合格存放：合格 不合格 各项登记及记录：齐全部分齐全医疗废弃物的管理：规范欠规范职业防护措施：好 一般 差环境卫生学等项监测：齐全 不齐全监测结果：合格 不合格 评估结果：整改措施:评估日期:评估者:科室负责人:新生儿医院感染控制风险表评估日期：评估者：科室负责人：规章制度：完善欠完善制度

12、落实：落实部分落实工作人员着装：规范 欠规范 手卫生执行力：好 一般差环境因素：开窗通风：口 2次/日 1次/日无 空气消毒机： 2次/日 3次/日无空气净化消毒机过滤网清洗次数： 1次/ 1月 1次/3月暖箱、蓝光箱：温度、湿度是否符合要求：是 否湿化液的更换： 1次/日 2次/日清洁或消毒： 1次/日 2次/日 终末消毒：合格 不合格奶瓶、奶嘴一人一用一消毒：是 否冰箱清洁： 1次/日 1次/周沐浴巾、用具一人一用一更换：是 否感染患儿隔离措施：规范欠规范医疗废弃物的管理：规范欠规范环境卫生学及使用中消毒剂定期监测：是否监测结果：合格不合格评估结果：整改措施:检验输血科医院感染控制风险表评

13、估日期：评估者：科室负责人：规章制度：完善欠完善制度落实：落实部分落实工作人员着装：规范 欠规范环境因素：空气消毒机： 2次/日 3次/日无空气净化消毒机过滤网清洗次数： 1次/ 1月 1次/3月手卫生执行力：好 一般差一次性手套使用是否规范：是否无菌技术操作：规范 欠规范储血冰箱、操作台等物体表面清洁消毒：口 1 次/日 2 次/日无检验操作台、医疗仪器、地面等物体表面清洁消毒：1次/日 2次/日无使用中的消毒剂浓度是否达标：是否细菌检验与报告：合格不合格医疗废弃物的管理：规范欠规范菌种、毒种保存液等是否灭菌后再处置：是否 职业防护措施：好 一般 差环境卫生学等项监测：齐全 不齐全 监测结果

14、：合格不合格评估结果：整改措施:产房医院感染控制风险表评估日期：评估者：科室负责人：规章制度：完善欠完善制度落实：落实部分落实工作人员着装：规范 欠规范每张产床使用面积 羽6 m2： 是否温度22-24 C、湿度55-65 % :合格 不合格 定时通风：口 2次/日 1次/日无 空气消毒机： 2次/日 3次/日无 空气净化消毒机过滤网清洗次数：1次/ 1月 1次/3月产床、推车、地面等物表清洁消毒：口 2次/日1次/日污染随时消毒： 是否 被子、一次性中单、脚套等一人一用一更换：是否无菌技术操作：规范 欠规范无菌物品管理：规范 欠规范外科手消毒：规范 不规范备皮方式：清洁 刮毛 剪毛 皮肤消毒

15、范围：合格欠合格医疗废物（胎盘、死婴）处置：规范欠规范职业防护：规范欠规范环境卫生学等项监测：齐全 不齐全监测结果：合格不合格评估结果：整改措施:感染科医院感染控制风险表评估日期：评估者：科室负责人:规章制度：完善欠完善制度落实：落实部分落实工作人员着装：规范 欠规范 手卫生执行力：好 一般差空气消毒机： 2次/日 3次/日无空气净化消毒机过滤网清洗次数： 1次/ 1月 1次/3月无菌技术操作：规范 欠规范无菌物品（一次性无菌物品）存放、使用是否符合要求：是 否使用中的消毒剂浓度、使用方法是否符合要求：是否隔离标识清楚、隔离措施落实到位：是 否床单位、地面等清洁消毒： 1次/日 2次/日病区环

16、境及物表清洁消毒：完善欠完善拖把、抹布是否分室使用，用后消毒、清洗，标记清楚、悬挂晾干：是 否 医疗废弃物的管理：规范欠规范职业防护措施：好 一般 差环境卫生学等项监测：齐全 不齐全监测结果：合格不合格评估结果：整改措施:普通科室医院感染控制风险表评估日期：评估者：科室负责人：规章制度：完善欠完善制度落实：落实部分落实工作人员着装流程：规范 欠规范 手卫生执行力：好 一般差环境因素：物表及地面等使用500mg/L含氯消毒剂擦拭: 1次/每天口 2次/每日医疗器械等使用75%酒精或其他消毒剂擦拭： 1次/每天 2次/每日污染后及时处理：是否空气消毒：通风： 2次/日 1次/日无 空气消毒机： 2

17、次/日 1次/日无空气净化消毒机过滤网清洗次数：1次/ 1月 1次/3月无菌技术操作：规范欠规范无菌物品使用符合规范：是 否消毒剂及灭菌剂的使用符合要求：是否消毒隔离措施落实到位：是 否医疗仪器等物体表面消毒： 2次/日 1次/日病床湿式清扫一床一巾：是 否 拖把、抹布标识清楚、分区使用、用后消毒并悬挂晾干：是 否患者出院或转出床单位终末处理：规范欠规范消毒药械及一次性使用医疗用品管理：规范欠规范医疗废弃物的管理：规范欠规范职业防护：规范欠规范 评估结果:整改措施:手卫生知识提问表相关知识日期科室姓名职业回答结果提问者正确部分正确错误其他1、问：手卫生定义？答：为医务人员洗手、 卫生手消毒和外

18、科手消 毒的总称。2、问：洗手定义？答：医务人员用肥皂（皂 液）和流动水洗手，去除 手部皮肤污垢、碎屑和 部分致病菌的过程。3、卫生手消毒定义？:答：医务人员用速干手 消毒剂揉搓双手，以减 少手部暂居菌的过程。4、外科手消毒定义？外科手术前医务人员用 肥皂（皂液）和流动水洗 手，再用手消毒剂清除 或者杀灭手部暂居菌和 减少常居菌的过程。使 用的手消毒剂可具有持 续抗菌活性。5、常居菌定义？能从大部分人体皮肤上 分离岀来的微生物，是 皮肤上持久的固有寄居 菌，不易被机械的摩擦 清除。如凝固酶阴性葡 萄球菌、棒状杆菌类、 丙酸菌属、不动杆菌属 等。一般情况下不致病。6、暂居菌定义？答：寄居在皮肤表

19、层， 常规洗手容易被清除的 微生物。直接接触患者 或被污染的物体表面时 可获得，可随时通过手 传播，与医院感染密切 相关。7、手消毒剂定义？答：用于手部皮肤消毒， 以减少手部皮肤细菌的 消毒剂，如乙醇、异丙醇、氯己定、碘伏等。8速干手消毒剂定义？答：含有醇类和护肤成 分的手消毒剂。包括水 剂、凝胶和泡沫型。9免冲洗手消毒剂？主要用于外科手消毒， 消毒后不需用水冲洗的 手消毒剂。包括水剂、 凝胶和泡沫型。10、手卫生设施定义？答：用于洗手与手消毒 的设施，包括洗手池、 水龙头、流动水、清洁 剂、干手用品、手消毒 剂等。11手卫生的管理与基本要求有哪些？答：（1）医疗机构应制定并落实手卫生管理制度

20、，配备有效、便捷的手卫生设施。（2）医疗机构应定期开展手卫生的全员培训，医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障洗手与手消毒的效果。（3）医疗机构应加强对医务人员手卫生工作的指导与监督，提高医务人员子卫生的依从性。12、手消毒效果的合 :格标准是什么？答：（1）卫生手消毒， 监测的细菌菌落总数应< 10cfu/ cm2o（ 2）夕卜科手消毒，监测的细菌 菌落总数应 w5cfu/cm2 o13、哪些科室需配置非手触式水龙头？答：手术室、产房、导 管室、层流洁净病房、 骨髓移植病房、器官移 植病房、重症监护病房、 新生儿室、母婴室、血 液透析病房、烧伤病房、 感染疾病科、口腔科、 消

21、毒供应中心等重点部 门应配备非手触式水龙14洗手使用的皂液或肥皂有何要求？答：肥皂应保持清洁与 干燥。盛放皂液的容器 宜为一次性使用，重复 使用的容器应每周清洁 与消毒。皂液有浑浊或 变色时及时更换，并清 洁、消毒容器。15、问：卫生手消毒剂的要求有哪些？答：a）应符合国家有 关规定。b ）宜使用一次性包装。c）医务人员对选用的 手消毒剂应有良好的 接受性，手消毒剂无 异味、无刺激性等。7、问：洗手与卫生手消毒应遵循的原则是什么？答：a）当手部有血液 或其他体液等肉眼可 见的污染时，应用肥 皂（皂液）和流动水洗 手。b）手部没有肉眼可见 污染时，宜使用速干 手消毒剂消毒双手代 替洗手。19、医

22、务人员什么情况时应先洗手，然后 讲行卫生手消毒？答：a）接触患者的血 液、体液和分泌物以 及被传染性致病微生 物污染的物品后。b）直接为传染病患者进行检查、治 疗、护理或处理传染 患者污物之后。20、问：医务人员卫生手消毒应遵循的方法是什么?答：a）取适量的速干手消毒剂于掌心。b ）严格按照附录 A医务人员洗手方法 A.3揉搓的步骤进行揉搓。c ）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。1、外科手消毒应遵循 的原则有哪些？答：1应配置洗手池。洗手池设置在手术间附近，水池大小、高矮适宜，能防止洗手水溅岀，池面应光滑无死角易于清洁。 洗手池应每日清洁与消毒。2洗手池及水龙头的数量应根据手

23、术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量，水龙头开关应为非手触式。3应配备清洁剂。肥皂应保持清洁与干燥。盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。皂液有浑 浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。4应配备清洁指甲用品；可配备手卫生的揉搓用品。如配备手刷，刷毛应柔软，并定期检查，及时剔除不合格手刷。5手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件，有效期内使用。6手消毒剂的出液器应采用非手触式。消毒剂宜采用一次性包装，重复使用的消毒剂容器应每周清洁与消毒。7应配备干手物品。干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌8应配备计时装置、洗手流程及说明图。答：a）直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。b）接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。c）穿脱隔离衣前后，摘手套后。d）进行无菌操作