科室医疗质量与安全管理工作会议记录2常用

1、科室医疗质量与安全管理工作会议记录2（可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）医疗质量与安全管理小组月度会议记录（泌尿外科二区）会议时间：2021年9月13日15:00会议地点：泌尿外科二区示教室主持人：李建军副主任医师参加人员：医师：秦国庆、李建军、魏建华、钱坤副主任医师；蒋鸿涛、周浩、李勇、李志军主 治医师；龙建华、谢娟娟住院医师护士：全素琴护士长、肖洁护师会议主题一：上月科室重点工作总结回顾上月我科重点工作为火灾与停电应急预案以及抗菌药物的合理使用。火灾与停电 应急预案是为了应对医院可能出现的火灾、停电事件，有效避免和减少此类事件给医 院正常工作带来的不利影响，将损失降到较低，确保病人

2、生命安全和减少财产损失。8月15日我科在6楼泌尿外科二区示教室组织了火灾与停电应急预案的培训及演练。而在抽查的医护人员中，对应急预案知晓率较低，部分医护人员甚至不知道电闸位置。 在抽查的10份在架病历中，均严格掌握了用药指征，无I类伤口使用抗生素情况，但 部分病例抗生素使用时间超过了两周。会议主题二：上月我科医疗质量与安全考核指标汇总：门急诊人次：856 （较上月下降）入院人数：156 （较上月下降）出院人数：147 （较上月下降）住病人手术人次：126 （较上月下降）平均开放病床数：49.0病床周转次数：3.1 （较上月下降）病床使用率：105.4% （较上月下降）出院者平均住院日：11.3

3、天（较上月上升）住院患者抗菌药物使用率81.25% （目标值W 80% （较上月下降）I类切口抗菌药物预防使用合格率100%无应用抗生素情况。抗菌药物使用强度72.68 （目标值w 80DDD）危重病人抢救成功率：无危重病人死亡例数：0术后并发症发生率：0.00%术后感染率：0.00%术后非计划再次手术例数：0例2周与1月内再住院例数0住院超过30天例数4输血例数3重点手术：经皮肾镜碎石术16例，后腹腔镜下肾上腺切除术1例，脓肾切除术2例，根治性肾切除术1例会议主题三：科室核心制度与医保执行情况抽查通报核 心 医 疗 制 度 执 行 情 况值班与交接班交班本上新病人的交班不全面，描述过于简单。

4、三级医师负责制执行情况良好。会诊执行良好疑难及死亡病例讨论疑难病例讨论4例，均为住院大于 30天病例。没有死亡病 例。危急值报告及应答8月运行病历中基本有危急值记录，记录及时。平均住院日管理8月的平均住院日为11.3天，比7月减少了 0.3天，这与病 人住院大于30天减少有关。超过30天住院 患者管理8月的超过30天住院时间的患者人数有 4例，其中患者本身 病情复杂，基础疾病多或需先后手术治疗 3例，肾移植术后 感染1例。危重病人管理8月科室的危重病人抢救 0例。医院感染8月发现院内感染患者 0例。多重耐药8月发现多重耐药患者 6例，有2例未米取隔离措施病历质量抽查在架病历3份，存在的共冋问题

5、是诊疗计划缺之针对性， 上级医师查房记录分析讨论不够，重要的诊疗措施未说明理 由。输血管理本月输血患者共3例，均有输血指征，输血后未出现不良反 应会议主题四：质控会重点讨论内容及总结质 控 会 重 点 八、 讨 论 内 容疑难死亡病例讨论：李建军副主任医师： 我科坚持组织全科医务人员进行疑难及死亡病例讨论，本月科内讨论了的4份疑难病例，在临床工作繁重之余， 下级医师能够将每例病人的特点和讨 论要点等准备非常充分，值得表扬。冋时各位医师也在发言内容上均做了很多准备工 作，包括病情的剖析，提出了可仃的诊疗方案，缺点在于下级医师的发言过于简单， 且缺乏逻辑性。整改意见：下级医师需继续加强学习，提升业

6、务能力。合理使用抗生素：秦国庆副主任医师：合理使用抗生素是我科工作的重中之重，科室从加强对抗菌药物使用规范的管理后， 我科的抗生素使用率及 DDD有所降低，而送检率有所增加， 这说 明，我们强调合理使用抗生素后，科内对于抗生素的使用更加规范，逐渐走向正规。当目前的合理使用抗生素的工作仍然有几项仍不达标：1.医师对于术后患者的标本留取意识不够导致送检率不高；2、治疗性抗生素应用不规范，常为临床经验性用药。整改意见：今后，要持续加强病原体的送检工作，加强治疗性抗生素的使用规范的学习及意识的强化。平均住院日的管理：魏建华副主任医师：8月的平均住院日较 7月下降，与住院大于 30天病例减少有关， 希望

7、予以保持。多重耐药：全素琴护士长：本月多重耐药患者隔离工作较上月有所改善，但仍存在疏漏现象， 望各位医护人员重视多重耐药患者，继续加强防护。总 结 与 改 进李建军副主任医师最后总结：8月，我科的医疗质量与安全的管理工作总体上讲，还是很有成效，发现了不少问题，并有所改进，最后再强调以下几点：1. 整改意见需进一步落实到实处，持续改进的我们的日常医疗工作；2. 抗生素的规范使用工作已初见成效，望大家继续努力，降低DDD提高送检率；3. 多重耐药工作较前有所改善，但部分医护人员重视度不够， 必要时要采取罚款措施；4. 目前的病历的书写较上月略有改观，希望大家再接再励；5. 平均住院日关系到患者的住

8、院费用、科室的工作效率，望大家继续加强围手术期 管理，在确保医疗安全的同时做好本职工作，继续缩短平均住院日。本月工 作重点手术安全核查制度医疗质量与安全管理小组季度会议记录会议时间：2021年9月13日15:00会议地点：住院部医生办公室主持人：许贞喜参加人员：程斌院长、蔡清主任、住院部医生蔡飞、陈文娟、叶拥军、尹远护士：程丽慧护士长、值班护士会议主题一：上月科室重点工作总结回顾上月我科重点工作为火灾与停电应急预案以及抗菌药物的合理使用。火灾与停电 应急预案是为了应对医院可能出现的火灾、停电事件，有效避免和减少此类事件给医 院正常工作带来的不利影响，将损失降到较低，确保病人生命安全和减少财产损

9、失。8月15日我科在6楼泌尿外科二区示教室组织了火灾与停电应急预案的培训及演练。而在抽查的医护人员中，对应急预案知晓率较低，部分医护人员甚至不知道电闸位置。 在抽查的10份在架病历中，均严格掌握了用药指征，无I类伤口使用抗生素情况，但 部分病例抗生素使用时间超过了两周。会议主题二：上月我科医疗质量与安全考核指标汇总: 门急诊人次：985 （较上月下降）入院人数：256（较上月下降）出院人数：247 （较上月下降）住病人手术人次：0 （较上月下降）平均开放病床数：45.0病床周转次数：3.1 （较上月下降）病床使用率：105.4% （较上月下降）出院者平均住院日：11.3天（较上月上升）住院患者

10、抗菌药物使用率81.25% （目标值W 80% （较上月下降）I类切口抗菌药物预防使用合格率100%无应用抗生素情况。抗菌药物使用强度72.68 （目标值w 80DDD）危重病人抢救成功率：无危重病人死亡例数：0术后并发症发生率：0.00%术后感染率：0.00%术后非计划再次手术例数：0例2周与1月内再住院例数0住院超过30天例数0输血例数0会议主题三:科室核心制度与医保执行情况抽查通报核心制值班与交接班交班本上新病人的交班不全面，描述过于简单。三级医师负责制执行情况良好。度落实会诊执行良好情况疑难及死亡病例讨论疑难病例讨论1例，为住院大于15天病例。没有死亡病例。危急值报告及应答8月运行病历

11、中基本有危急值记录，记录及时。8月的平均住院日为11.3天，比7月减少了 0.3天，这与病平均住院日管理人住院大于30天减少有关。度超过30天住院无患者管理危重病人管理8月科室的危重病人抢救 0例。医院感染8月发现院内感染患者 0例。多重耐药无病历质量抽查在架病历3份，存在的共冋问题是诊疗计划缺之针对性， 上级医师查房记录分析讨论不够，重要的诊疗措施未说明理 由。输血管理无会议主题四：质控会重点讨论内容及总结质 控 会 重 点 八、 讨 论 内 容疑难死亡病例讨论：许贞喜：组织全科医务人员进行疑难病例讨论，本月科内讨论了的4份疑难病例，在临床工作繁重之余，下级医师能够将每例病人的特点和讨论要点

12、等准备非常充分，值得表扬。同时各位医师也在发言内容上均做了很多准备工作，包括病情的剖析，提出了可行的诊疗方案，缺点在于下级医师的发言过于简单，且缺之逻辑性。整改意见： 下级医师需继续加强学习，提升业务能力。合理使用抗生素：合理使用抗生素是我科工作的重中之重，科室从加强对抗菌药物使用规范的管理后， 我科的抗生素使用率及 DDD有所降低，而送检率有所增加， 这说明，我们强调合理使 用抗生素后，科内对于抗生素的使用更加规范，逐渐走向正规。当目前的合理使用抗生素的工作仍然有几项仍不达标：1.医师对于术后患者的标本留取意识不够导致送检 率不高；2、治疗性抗生素应用不规范，常为临床经验性用药。整改意见：今

13、后，要 持续加强病原体的送检工作，加强治疗性抗生素的使用规范的学习及意识的强化。 平均住院日的管理：8月的平均住院日较 7月下降，与住院大于 30天病例减少有关，希望予以保持。总 结 与 改 进蔡清最后总结：8月，我科的医疗质量与安全的管理工作总体上讲，还是很有成效，发现了不少问题，并有所改进，最后再强调以下几点：6. 整改意见需进一步落实到实处，持续改进的我们的日常医疗工作；7. 抗生素的规范使用工作已初见成效，望大家继续努力，降低DDD提高送检率；8. 多重耐药工作较前有所改善，但部分医护人员重视度不够， 必要时要采取罚款措施；9. 目前的病历的书写较上月略有改观，希望大家再接再励；10.

14、 平均住院日关系到患者的住院费用、科室的工作效率，望大家继续加强围手术期 管理，在确保医疗安全的同时做好本职工作，继续缩短平均住院日。本月工 作重点危急值报告制度2021年度科质量与安全管理工作计划提纲如下：一、科室年度质量与安全管理工作计划撰写提纲。1、指导思想以病人为中心，加强科室自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医 疗服务，优化服务流程，提高整体医疗水平和服务能力，构建和谐医患关系，努力为人民群 众提供安全、有效、价廉、便捷的医疗服务。2、质量与安全管理的基本原则以病人为中心，质量为核心的原则；全程、全员参与的全面质量与安全管理原则；质量与安全管理持续改进的原则。3、医

15、疗质量与安全管理指标：（1）临床科室主要质量指标（据三级综合医院评审标准实施细则（以下简称 细则）等设置但不限于：主要质量指标（样表）项目指标要求（根据医院规定填写）计划完成值平均住院日（低于近三年平均值）治愈好转率（高于近三年平均值）病床周转率85%-93%抢救成功率> 84%入出院诊断符合率（高于近三年平均值）病床使用率> 93%医院感染率< 10%手卫生检杳合格率100%医院感染漏报率0传染病漏报率0药品费用比率（根据医院要求定）住院抗菌药物使用率（根据医院要求定）门诊处方抗菌药物使用比率（根据医院要求定）国家基本药物使用金额比率（根据医院要求定）成份输血率100%输血

16、病程书与合格率100%终末病历甲级率95%环节病历甲级率> 95%丙级病历率0%门诊处方书写合格率> 95%门诊病历书写合格率> 90%三基考试合格率100%出院病人满意度> 95%技术操作规范合格率100%医疗差错/事故/意外发生率< 0.1%设备运行完好率100%抢救物品完好率100%住院患者压疮发生数（可避免）0医院内跌倒/坠床发生数0因用药错误导致患者死亡数0疑难、危重病例讨论率100%（以下为手术科室部分）非计划二次手术发生率< %手术安全核查率100%无菌切口感染率0术后并发症发生率（可避免）0手术过程中异物遗留数0深静脉血栓发生数（可避免）0患

17、者走失数0运送患者发生意外数0产伤发生数（产科）0（其他专科质量指标）（2） 麻醉科指标见三级综合医院评审标准实施细则.4款及第七章第二节制定，包括 但不限于：麻醉总例数（分全麻、脊柱麻、其他）、实施镇痛治疗例数（分住院、门诊及术后 镇痛）、实施心肺复苏例数、麻醉复苏管理例数、麻醉非预期相关事件例数、麻醉分级管理例 数等；麻醉医师继续教育达标率、复苏室病历记录完整率等。（3） 重症医学科参照三级综合医院评审标准实施细则.1及495.2款要求设定，包 括但不限于：转入转出与标准符合率、抗菌药物合理使用率、疾病严重程度评估率、呼吸机 相关性肺炎、导管相关性血行感染、留置导尿管相关性感染等。（4）

18、急诊科参照急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求、三级综合医院评审标 准实施细则.2款制定指标，包括但不限于：急诊诊疗例数与死亡例数、进入抢救室总例数 与死亡例数、急诊分科与急诊就诊例数比等。（5）特殊科室血液净化、手术室、供应室、放射科、检验科、核医学科、放疗科、影像 介入科、药学部、疼痛科、病理科、输血科、营养科、康复科、中医科、高压氧等医技科室围绕三甲评审标准，制定本科室的质量控制、指标。4、临床路径与单病种管理（临床科室） （包括切不限于开展临床路径的病种数，临床路径管理覆盖率，临床路径指标的控制计 划、单病种指标控制计划等）5、医疗核心制度的培训、落实 （含核心制度的培训、执行、监督

19、自查，医疗台账的书写管理等）6、具体措施及工作重点 科室成立质量与安全管理工作小组，小组成员及工作职责 科室质量与安全管理培训的计划和安排 科室对质量与安全管理不到位问题的处理 附件：科室医疗质量与安全管理组织机构及职责XXXX年 X 月 X 日科室医疗质量与安全管理组织机构及职责科室医疗质量与安全管理小组成员组长：（科主任） 副组长：（科副主任、护士长） 成员：（质控医师、质控护士）、质量与安全管理小组下设管理小组1、病案质量管理小组组长：成员：（要求医生护士都要有）2、临床路径管理小组组长：成员：（要求医生护士都要有）个案管理员：3、单病种管理小组组长：成员：（要求医生护士都要有）个案管理

20、员：4、抗菌药物临床应用管理小组组长：组员：（要求医生护士都要有）个案管理员： 三、科室质量与安全管理小组成员工作职责：1、在院长、分管副院长、医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、主 管部门的领导下开展科室质量与安全管理工作。2、按照医院医疗质量与安全管理规章制度、岗位职责和相关诊疗规范、流程开展各项诊 疗工作。3、科主任是科室医疗质量与安全管理小组组长， 为科室医疗质量与安全管理工作的第一 责任人，全面负责科室医疗质量与安全管理工作，管理和协调科室医疗质量与安全管理小组 的工作。负责建立科室质量管理目标、计划、指标、措施、考核及进行效果评价。4、科副主任担任医疗质量与安全管理

21、小组副组长， 负责科室质量与安全管理工作的实施、 推进，对质控简报反馈内容及科室质控与安全问题进行分析、制定改进措施，撰写季度、年 度质控与安全管理工作总结，定期、及时向组长汇报。5、科室医疗质量与安全管理小组的成员在科室领导的指导下进行科室医疗质量与安全有 关内容的日常记录，监督科室各种质量与安全记录的完整性、及时性、准确性，并经常与医 院医疗质量与安全管理职能部门保持联络。6、科室医疗质量与安全管理小组个案管理员按分工具体落实科室医疗质量与安全工作， 协助组长、副组长完成各项医疗质量与安全管理任务，其中：（1）病案质量个案管理员工作职责：按照病历管理标准，对科室病历进行自查，并定 期总结、

22、分析、评价，汇报给科主任；协助科主任定期组织科室医师认真学习或集中学习 病历书写规范。对于科室内病历书写过程中存在的问题及主管部门检查反馈回来的问题， 及时上报科主任，并及时与科主任协调商定改进措施；按时上交主管部门要求完成的各类 报表、数据，完成医务部交给的其他任务。（2）临床路径管理小组个案管理员工作职责：负责实施小组与委员会、指导评价小组 的日常联络；牵头临床路径文本的起草，指导经治医师分析病人变异情况；指导每日临 床路径诊疗项目的实施，加强与患者的沟通；根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议、并向实施小组报告。按时上交主管部门要求完成的 各类报表、数据，

23、完成医务部交给的其他任务。（3）单病种质量控制个案管理员的职责：指导每日单病种、重点病种患者诊疗项目的 实施，指导经治疗医师、处理患者变异，加强与患者的沟通；及时网上直报卫生部的单病 种质量报告系统；根据病案信息科每月汇总的单病种、重点病种评价指标，进行以上病种 的实施效果评价与分析，每季度、每半年书写总结分析报告，有持续改进措施。（4）抗菌药物个案管理员工作职责：按照抗菌药物使用质量监测指标，对科室抗菌 药物使用进行自查，并定期总结、分析、评价，汇报给科主任。协助科主任定期组织科室 医师认真学习或集中学习抗菌药物的使用。对于科室内抗菌药物使用过程中存在的问题及 主管部门检查反馈回来的问题，及

24、时上报科主任，并及时与科主任协调商定改进措施；按 时上交主管部门要求完成的各类报表、数据，完成医务部交给的其他任务。*医院*夕卜私亠医疗质量与安全管理小组月度会议记录会议时间：2021年8月16日17:00会议地点：16楼外科示教室主持人：*主任参加人员：医师：*主任医师护士： *护士长、*主管护师会议主题一：上月科室重点工作总结回顾上月我科重点工作为手术安全核查制度和手术风险评估制度。8月6日我科在16楼外科示教室组织了手术安全核查制度和手术风险评估制度的学习、培训与病历抽查 分析。手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以 下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始

25、前和患者离开手术室前，共同对患者身份 和手术部位等内容进行核查的工作。手术安全核查制度和手术风险评估制度也是“患 者十大安全目标”的内容，因此属于科室质量与安全管理的重点内容。在抽查的20份手术患者在架病历及归档病历中，均有手术安全核查和手术风险的记录，执行较好， 这也是丙级病历的一票否决内容，因此所有病历必须符合要求。但也有不足待改进的 地方：例如开始执行手术核查的时候，少部分病人是由先到手术室的研究生或进修生 完成的，而本院手术医师到手术室时病人已经准备开始麻醉，进行审核时间较短，因 此我科规定凡手术病人必须由本院手术医师与麻醉医师、手术室巡回护士完成，研究 生及进修生不得完成这一过程，防

26、止手术差错发生，保证医疗安全，防止医疗事故。会议主题二：上月我科医疗质量与安全考核指标汇总：会议主题三：科室核心制度与医保执行情况抽查通报核 心 医 疗 制 度 执 行 情 况值班与交接班危重病人的床旁交班做得不规范，交班本上新病人的 交班不全面，描述过于笼统。交班本上没有接班者的 签字，夜班交白班缺乏书面记录。三级医师负责制8月因休假各医疗小组医务人员调动重新分配，以医疗组长、稍低年资副主任医师或者主治及住院医师分为 三级，执行三级医师负责制。 病例抽查484107, 483784 高淑彬入院录缺职业及工作单位记录，484788病程记录已打印无签字。会诊485630段幼文，缺之会诊后的处理情

27、况病程记录说明。疑难及死亡病例讨论8月，科内按惯例，进行疑难病例讨论，病例为，住院 号：480097,讨论目的为左足坏死平面上移且伴恶臭， 须行手术治疗，讨论手术方式。讨论情况的记录有欠 缺，缺少主任的发言意见，不能特别准确的反应医务 人员的意见。死亡病例为住院号为482401，死亡原因分析没有单独写明，以后应注意单独罗列重点讨论内 容。三级医师基本能按三级医师负责制开展查房等日 常医疗活动，各种记录基本能每天完成，但是，下级 医师对上级医师的意见把握及记录书写，稍有欠缺， 需要加强各级医师间的沟通。8月运行病历中基本有危急值记录或者分析不够详细， 没有说明处理或者未作的出来的理由。，但病重病

28、危的医嘱下达时间不够及时，除家属强烈 要求放弃抢救者（均有沟通签字）外，均按制度加强 护理及组织抢救工作危急值报告及应答8月运行病历中基本有危急值记录，但病程记录缺之原因分析，或者分析不够详细，没有说明处理或者未作 的出来的理由。平均住院日管理8月的平均住院日为 10.5天，比6月增加了 2.4天， 比我科计划值高的1.5天，这与病人入院数减少，感染病例增多有关，应制定相应的处理对策。超过30天住院 患者管理8月的超长住院时间的患者人数有5例，与7月收入的患者以感染患者为主有关，抗感染治疗周期长，治疗 难度大，可能是我科本月超长住院时间患者人次多的 主要原因之一。危重病人管理8月科室的危重病人

29、较 6月有所增加，病重病危通知等 均及时与家属沟通签字。医院感染8月未发现院内感染患者， 情况较好。但需要继续加强 对医院内感染的预防和控制，保持目前的良好势头。手术病历质量8月的病历抽查，病例485285，手术审批书未及时签字，48450手术前沟通记录患者或家属未签字。刘业 明478544术前讨论内容空洞，无手术替代方案及高值 耗材选择方案，484761手术记录书与不及时，并需加 强对各种记录完善的质量。医保执行经医保办抽查，我科在身份核实及自费药物的签名执行情况良好，说明之前经全科重点学习、培训和抽查改进后效果显者。会议主题四：质控会重点讨论内容及总结质 控 会 重 点 八、 讨 论 内 容疑难死亡病例讨论：*主任医师：我科坚持组织全科医务人员进行疑难及死亡病例讨论，本月科内 讨论了的1份疑难病例，1份死亡病例，在临床工作繁重之余，能够下级医师 能够将每例病人的特点和讨论要点等准备非常充分，值得表扬。冋时上