河南省建筑施工企业安全生产许可证延期申请表

1、申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：建筑施工企业平安生产许可证延期申请表企业名称：XXXXXXX公路工程填报日期：2021 年09月22日河南省建设厅制填 表 说 明一、本表用于建筑施工企业申请延期平安生产许可证。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第六局部由企业填写。第六局部填写企业在平安生产证书有效期内平安生产有关情况。表中“证书有效期一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的工程请填写“无。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五

2、、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。六、企业在申请时，需要交验申请材料中有关证件、凭证原件。七、本表可在河南省工程建设信息网 下载后用A4型纸打印。企业法定代表人声明本人 XXXXXX 法定代表人XXXXXX 身份证号码郑重声明，本企业填报的?建筑施工企业平安生产许可证延期申请表?及申请材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请延期建筑施工企业平安生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处分。 企业法人代表： (签名) 企业公章年 月 日 一、企业根本情况企业名称XXXXXX公路工程注册

3、地址 XXXXXX营业执照注册号XXXXXX经济类型有限责任设立时间1997年3月4日联系 XXXXXX XXXXXX电子邮箱职工年平均人数200平安生产许可证证书编号豫JZ安许证字XXXXXX证书有效期2011年11月30日至2014年11月30日资质类别及等级已办理资质的填写主项资质公路工程施工总承包二级增项资质市政公用工程施工总承包三级公路路基工程专业承包三级公路路面工程专业承包三级土石方工程专业承包三级资质证书编号XXXXXX二、企业主要负责人简况法定代表人姓名XXXXXX性别男最高学历本科职务董事长职称工程师专 业经济管理专业固定 XXXXXX移动 XXXXXX平安生产考核合格发证单

4、位河南省住房和城乡建设厅发证时间2005年01月16日证书编号豫建安A2005XXXXXX证书有效期2017年07月07日经 理姓名XXXXXX性别男最高学历本科职务董事长职称工程师专 业经济管理专业固定 XXXXXX移动 XXXXXX平安生产考核合格发证单位河南省住房和城乡建设厅发证时间2005年01月16日证书编号豫建安A2005XXXXXX证书有效期2017年07月07日分管平安生产副经理姓名XXXXXX性别男最高学历本科职务副总经理职称高级工程师专 业交通固定 XXXXXX移动 XXXXXX平安生产考核合格发证单位河南省住房和城乡建设厅发证时间2011年02月18日证书编号豫建安A20

5、05XXXXXX证书有效期2017年07月07日三、工程负责人简况序号姓 名级别专 业平安生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期1XXXXXX贰级公路工程河南省住房和城乡建设厅2021年07月22日XXXXXX2021年07月07日2XXXXXX贰级公路工程河南省住房和城乡建设厅2021年07月22日XXXXXX2021年07月07日3XXXXXX贰级公路工程河南省住房和城乡建设厅2021年08月25日XXXXXX2021年07月07日4XXXXXX贰级公路工程河南省住房和城乡建设厅2021年08月25日XXXXXX2021年07月07日5XXXXXX贰级公路工程河南省住房和城乡建

6、设厅2021年08月25日XXXXXX2021年07月07日6XXXXXX贰级公路工程河南省住房和城乡建设厅2021年08月25日XXXXXX2021年07月07日7XXXXXX贰级公路工程河南省住房和城乡建设厅2021年08月25日XXXXXX2021年07月07日8XXXXXX贰级公路工程河南省住房和城乡建设厅2021年03月15日XXXXXX2021年03月15日9XXXXXX贰级公路工程河南省住房和城乡建设厅2021年03月15日XXXXXX2021年03月15日10XXXXXX贰级公路工程河南省住房和城乡建设厅2021年12月15日XXXXXX2021年12月15日11XXXXXX贰

7、级公路工程河南省住房和城乡建设厅2021年12月15日XXXXXX2021年12月15日四、专职平安生产管理人员简况平安管理机构负责人姓名XXXXXX性别男最高学历大专职务科长职称助理工程师专 业建筑施工与管理固定 XXXXXX移动 XXXXXX平安生产考核合格发证单位河南省住房和城乡建设厅发证时间2005年01月16日证书编号豫建安C2005XXXXXX证书有效期2017年07月07日专职平安生产管理人员序号姓名专业平安生产考核合格情况发证单位发证时间证书编号证书有效期1XXXXXX公路工程河南省住房和城乡建设厅2021年07月22日XXXXXX2021年07月07日2XXXXXX公路工程河

8、南省住房和城乡建设厅2021年07月22日XXXXXX2021年07月07日3XXXXXX公路工程河南省住房和城乡建设厅2021年08月25日XXXXXX2021年07月07日4XXXXXX公路工程河南省住房和城乡建设厅2021年08月25日XXXXXX2021年07月07日5XXXXXX公路工程河南省住房和城乡建设厅2021年08月25日XXXXXX2021年07月07日6XXXXXX公路工程河南省住房和城乡建设厅2021年12月25日XXXXXX2021年12月25日7XXXXXX公路工程河南省住房和城乡建设厅2021年03月15日XXXXXX2021年03月15日8XXXXXX公路工程河

9、南省住房和城乡建设厅2021年03月15日XXXXXX2021年03月15日9XXXXXX公路工程河南省住房和城乡建设厅2021年03月15日XXXXXX2021年03月15日10XXXXXX公路工程河南省住房和城乡建设厅2021年07月29日XXXXXX2021年07月28日11XXXXXX公路工程河南省住房和城乡建设厅2021年07月29日XXXXXX2021年07月28日注：本表应包含企业平安生产管理机构人员和施工现场专职平安管理人员。五、特种作业人员简况序号姓 名工 种特种作业操作资格证书发证单位发证时间证书编号证书有效期1XXXXXX熔化焊接与热切割作业河南省平安生产管理局2021年

10、01月17日XXXXXX2021年01月17日2XXXXXX熔化焊接与热切割作业河南省平安生产管理局2021年01月17日XXXXXX2021年01月17日3XXXXXX熔化焊接与热切割作业河南省平安生产管理局2021年01月17日XXXXXX2021年01月17日4XXXXXX低压电工作业河南省平安生产管理局2021年06月24日XXXXXX2021年06月24日5XXXXXX熔化焊接与热切割作业河南省平安生产管理局2021年06月24日XXXXXX2021年06月24日6XXXXXX熔化焊接与热切割作业河南省平安生产管理局2021年06月24日XXXXXX2021年06月24日7XXXXX

11、X熔化焊接与热切割作业河南省平安生产管理局2021年06月24日XXXXXX2021年06月24日8XXXXXX熔化焊接与热切割作业河南省平安生产管理局2021年01月17日XXXXXX2021年01月17日9XXXXXX低压电工作业河南省平安生产管理局2021年08月22日XXXXXX2021年08月22日10XXXXXX低压电工作业河南省平安生产管理局2021年08月22日XXXXXX2021年08月22日11XXXXXX低压电工作业河南省平安生产管理局2021年08月22日XXXXXX2021年08月22日六、企业平安生产情况遵守平安生产法律、法规、规章和工程建设强制性标准情况公司各项工作严格遵守平安生产法律、法规和工程建设强制性标准，定期对员工做平安知识讲座、实地操作、演练，把平安、质量放在第一位，自公司成立以来从未发生过平安事故。受表彰情况无生产平安事故情况无受处分情况无七、平安生产许可证延期审批情况省辖市及六个扩权县市建设行政主管部门和省直有关厅局审核意见 负责人签