养老机构标准化管理规范表式

1、院行政查房情况记录查房日期查房区域参加人员查房情况记录记录人:行政值班记录表日间值班时间：月日至月日1、夜间行政值班交班记录（晨间交班会）：2、落实夜间值班（晨间交班会）反映情况：3、院部工作：夜间值班时间：月日至月日1、日间行政值班交班记录：2、落实日间值班反映情况：3、设备运行检查：4、巡视记录5、各生活区夜班情况记录：6、其它情况记录：行政总值班：注：1.各行政总值班人员认真记录以上各项内容，并做好行政值班交班工作；工作职责严格按照行政总值班工作职责执行。2.遇重大情况，请附页说明。会议、学习和活动记录时间地点主持人主题记录人参加人员内容记录:记录人:反馈表送达人意见反馈表编号:送达时间

2、所提意见或建议:针对意见和建议采取的措施:院长签名：执行部门反馈表接收人意见：签名日期老人满意度测评表测评内容丫两点、较满思不两点、说不出1.您对接待人员的服务态度满后、吗?2.您对工作人员的仪表仪容满3.您对护理人员的服务态度满息吗?4.您对护理人员的操作水平满意吗？5.您对医疗服务满意吗？6.您对现在的饮食满思吗？7.您对本院为您提供的居住环re、，-wv-f.员泄息吗?8.对本院为您提供的生活物品7两点、吗29.对本院为您提供的各项文化娱乐活动摘息吗?10.您对接受服务的知情程度满思吗？总计：您的其他意见和建议：员工登记表姓名性别民族出生年月籍贯政治面貌文化程度技术职称婚姻状况现任何岗位

3、家庭地址邮编联系电话身份证号家庭主要成员姓名关系工作单位件受过何种专业培训受过何种奖励备注填表人签名年月日员工名册丁P姓名性别出生年月文化程度工作岗位家庭住址联系电话身份证号码职工考勤表序号姓名26272829303112345678910111213141516171819202122232425出勤夜班加班节日加班缺勤累计积休12345678910111213141516171819202122注：如有缺勤（调休、病假、事假、婚假等）或迟到、早退需在考勤说明上注明说明：院部审核:部门负责人:制单:日期:年度职工体检登记单序号姓名性别体检结论备注培训计划序号申请部门培训内容培训时间安排参加培

4、训人员培训方式培训部门培训教师院长意见：员工培训档案卡姓名性别出生年月文化程度专业入院时间岗位职务职称现专业工作年限岗前培训单位岗前培训日期岗前培训结果培训日期培训内容培训方式培训单位考核方式及成绩备注年度员工培训登记表姓名性别培训日期培训内容培训单位成绩捐赠和领用款物登记年度：日期捐赠款物名称数量捐赠单位接受人去向领用人批准人经手人老人入住登记表姓名性别出生年月退休金及收入政治面貌家庭住址老人身份证号码户籍所在户籍所在地居委会名称担保人姓名与老人关系家庭地址联系电话联系人入住原因要求申请人：日期：体检及家访意见经办人签名：日期：护理级别初定专护一级口二级口三级口护理级别评估小组责任人：日期：

5、院长意见院长签名：日期：备注:入院调访表、老人基本信息姓名性别出生年月籍贯民族宗教信仰经济来源社保卡号婚姻状况口已婚离婚口丧偶受教育程度义盲口略识义字能读写最高学历（）户口地址区路/（村）弄号室现居住地址区路/（村）弄号室联系人情况姓名与老人关系邮政编码电话手机联系地址二、老人自理情况进食洗澡基本自理口轻度异常中度异常口重度异常口基本自理口轻度异常中度异常口重度异常口排泄移动行走修饰穿衣基本自理口轻度异常中度异常口重度异常口基本自理口轻度异常中度异常口重度异常口认知能力情感行为基轻中重基轻中重基轻中重基轻中重本度度度本度度度本度度度本度度度自异异异自异异异自异异异自异异异理口常口常口常口理口常

6、口常口常口理口常口常口常口理口常口常口常口视觉能力其他特殊情况说明基轻中重基轻中重本度度度本度度度自异异异自异异异理口常口常口常口理口常口常口常口三、特殊服务需求申请服务项目内容需要频率说明四、调访表基本信息调访者调访者职务调访日期年月日该老人初步符合入院条件，可作体验调访者口是否结论调访者签名（盖章）附：老人*份证复印件身份证体检通知单体检通知单同志：您好您自愿申请入住现经我院讨论同意，请近期去医院体检，体检后带齐所有化验单送往我院。体检项目：1、肝功能+HbsAg如HbsAg阳性加验二对半2、血脂全套3、血，尿，粪常规4、血糖5、心电图6、胸透8、骨密度7、脑CT9、体检表单位盖章()入院

7、告知单老人姓名：年龄：性别：邮编：家庭住址：电话：患有何种疾病(入院体检结果)尊敬的老人家及其家属：首先向老人家及家属表示热烈的欢迎，希望在将来的日子里，在大家的支持和配合下，我们的服务能够得到老人家及家属的满意！老人家入住我院以后，随着年龄的增加，老年人各个脏器组织及各项生理功能逐渐减退，对疾病的易感性增加。所以，常引起各种其他疾病。同时，老年疾病具有突发性、多变性、不典型性及易引起后遗症和并发症的特点。为此，本院对每一位住院老人加强基础护理、心理护理及防治疾病。但是，住院期问，常因老人身体内在因素，出现了疾病突发、疾病变化或出现疾病意外情况，希望家属予以理解并积极配合诊治。如：(1)突发心

8、、脑血管疾病，致“猝死”；(2)由于身体内在因素，肢体乏力容易导致跌倒，造成“骨折”或其他意外情况；(3)体弱多病，长期卧床的老人，虽尽力精心护理，也难免出现一些并发症(如肺部感染、褥疮、尿路感染等)；(4)由于身心疾病，老人行为不能自控，为了老人自己和他人的利益，对老人实行安全保护措施，希望予以理解和配合；(5)老人住院期间，发生疾病变化，需转医院治疗时，由我院相关业务部门根据老人疾病缓、急程度，通知亲属，并及时转院，病情紧急时先转院后通知，亲属接到通知后，应及时赶到，需陪护的，护理费由亲属承担。未经医院许可，不得私自出院。（6）老年人疾病晚期，需在医院内过渡临终处理。鉴于老人入住我院之后可

9、能出现的状况，特此提前向老人家及家属告知，谢谢大家的配合!以上所提及的内容家属知晓后表示理解和配合的请在下方签字。本告知单一式两份，家属与院方各执一份。我愿意托付院照顾老人!老人家属签名：签名者与老人的关系：（单位盖章）入院健康档案（首页）部门室号床号入院日期姓名性别出生年月民族籍贯过去职业护理等级家庭地址供病史者主诉:现病史:既往史：（曾患疾病、既往体质）体格检查：体温C脉搏次/分钟呼吸次/分钟血压一般情况（1、以写慢性体征为主、2、皮肤、淋巴、心肺、腹、四肢活动情况、神经反射情况）实验室检查:初步诊断:诊疗计划:医师签名入住老人七天后全面观察评估表姓名性别年龄床号入院日期综自我照料能力：评

10、估人：日期：合定向识别能力：评评估人：日期：估抑郁/焦虑心境：评估人：日期：激惹行为：评估人：日期：退缩行为：评估人：日期：老人特殊需求记录人：日期护理等级评估小组意见护理等级评估小组成员签名：日期：院长意见院长签名：日期老人或家属意见签名日期：注：本表同时作为老人入住协议书的附件部分老人转院记录序室号姓名年性转院诊断转回转往号龄别日期日期医院临时医嘱单姓名床号医嘱时间医嘱医嘱者签名执行时间执行者签名金额7时时/Z/本表仅供有内设医疗机构的单位使用长期医嘱单姓名床号医嘱时间医嘱医嘱者签名执行者签名停止时间医嘱者签名执行者签名金额时时/7/本表仅供有内设医疗机构的单位使用老人请假离院嘱咐（院方联

11、）尊敬的老人家和您的家属:鉴于您目前的健康状况，在您请假离院期间，请遵照以下嘱咐:祝您健康愉快!嘱咐人：签收人：日期：日期：老人请假离院嘱咐（家属联）尊敬的老人家和您的家属：鉴于您目前的健康状况，在您请假离院期间，请遵照以下嘱咐:祝您健康愉快!嘱咐人：签收人:日期：日期委托发放药物约定服约人姓名性别年龄房间床号护理等级委托事项我委托院方：为老人外出就医所配的药物按医嘱发放。委托方：委托人与老人关系：¥曰接受事项我接受委托方委托：对老人外出就医所配的药物按医嘱发放。接受方：¥曰备注1、委托发放的药物非老人就医所配不予接受发放。2、药品应依据医嘱发放。3、由于药物的副作用引起反

12、应造成的后果，不在接受方责任之内。个案护理计划计划日期姓名计划内容计划人执行人停止时间计划人执行人自带医疗药品发放一览表姓名性别生活区室号床号'、进出飞况日期药品进入情况药品发放情况5t人药品名称规格数量后效期（或生产日期）家属签名经办人剂量用法每日给药时间开始日期停止日期周卫生和消毒安排星底二三四五六日备注责任人病情告知书（院方联）老人家属（担保人）：老人现经体检显示患有等慢性疾病。由于老人家年事已高，加之其身患有的疾病，在我院未来的日常生活中可能引起等后果，特此告知家属及担保人，请担保人及家属遵照医嘱和客观，并积极配合好相关工作。告知单位：被告知人（担保人）：年月日年月日病情告知书

13、（家属联）老人家属（担保人）：老人现经体检显示患有等慢性疾病。由于老人家年事已高，加之其身患有的疾病，在我院未来的日常生活中可能引起等后果，特此告知家属及担保人，请担保人及家属遵照医嘱和客观，并积极配合好相关工作告知单位：被告知人（担保人）年月日年月日差错事故报告责任人姓名责任人部门部门负责人事实陈述责任人年日事故原因部门负责人7月日处理措施部门负责人年月日整改结果部门负责人7月_日院长意见院长签名：_月日老人体检统计表姓名性别年龄体检时间体检单位体检完成情况备注完成未完成疑似传染病登记单日期服务对象信息疑似诊断措施责任报告人姓名性别年龄护理交接班记录输液记录单日期姓名药液内容时间滴速JOS情况护士签名本表仅供有内设医疗机构的单位使用心理护理记录表日期存在问题、要求、建议心理护理要点效果床号护理区姓名性别年龄注：请执行人员填写记录后在效果栏内另起一行签名翻身卡及褥疮护理记录姓名床号护理级别月份日期体位与翻身时间皮肤情况褥疮护理t己录执行人左右仰坐左右