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文档简介

1、姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：入院日期进度：职业：民族宗教：教育程度：口文盲婚姻状况：口已婚未婚小学口中学口中专口大专以上日常照顾者：口自我照顾夫妻入院护理级别:入院方式：口步行口子女亲戚口扶行口轮椅离异口丧偶资料来源：口老人口子女朋友口朋友口保姆口其他平车口其他：口其他过敏史：手术史：疾病史：口脑卒中无无有有（过敏源：口食物，口药物：其他：有外伤史：口无口有吸烟史：口无无口高血压口糖尿病口冠心病）口不明确有传染病史：口无口慢性阻塞性肺疾病口恶性肿瘤口重性精神疾病口结核病口肝炎口职业病其他、护理评估般状况：体温C脉搏次分呼吸次分血压思想状态：口清醒口模糊口嗜睡口澹妄口昏迷表情：口正常口

2、淡漠口痛苦面色:口正常口潮红口苍白口黄染口其他呼之:口能应不应。对答：口切题口不切题口腔黏膜：口完整口溃疡白斑口红肿假牙：口无口有（上牙下牙。活动固定。四肢活动：口自如饮食:普食口半流口全流口禁食口治疗饮食（口低盐口低脂口低胆固醇口低糖高蛋白）匚鼻饲口造疹管口静脉健康饮食习惯：禁忌偏好睡眠:正常口难入睡易醒口早醒多梦口梦游日夜颠倒口服镇静剂（药名剂量）使用辅助药物:O醒后疲劳感:无有排尿:正常口尿频尿急尿痛尿口无尿口尿崩口其他：尿色:口排尿困难口正常血尿口尿失禁口尿潴留口留置尿管口滴尿口少茶色混浊口血尿排便:口正常（次天）口便秘（次天）口腹泻口失禁口造痿口大便变细大便颜色：口正常口血便口黑便口

3、黏土色口其他:生活能力：口自理协助（口进食口我卫生口如厕口穿衣口完全依赖）口不能自理皮肤粘膜：口正常口潮红口苍白口发绡口黄染口紫绡口淤瘢口皮疹口瘙痒口完整口破损皮肤饱满度：口正常脱水口皮肤干燥口水肿（部位：程度：I出口1¥性质：口凹陷性口非凹陷性。口其他：）口压疮口破损（部位范围程度:）其他:沟通方式：语言表达：生活习惯：吸烟：口无药物依赖吸毒：口无（清楚口含糊失语）口有，支天。嗜酒：口无有，名称：文字口手势表达与理解:有，两天口其他：良好口差感觉：视力:口正常口低下（口左右）其他听力口正常口下降（左右）失聪（左右）其他疼痛:无口有（部位性质持续进度间隔进度）对疾病认识:口完全明白口一知半解口不知情绪（老人自诉，外在表现）入院顾虑：口无口有（口经济方面口照顾方面近期我重大事件：口无口有（口离婚口丧偶口家庭方面其他疾病口其他家属态度：口关心口不关心口过于关心口无人照顾医疗费用：口医保口自费（口能支付口有困难）口新农合护理重点1 .基础护理：2 .安全护理:.心里护理：

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