《出生医学证明》签发机构及印章备案表

1、出生医学证明签发机构及印章备案表组织机构名称组织机构代码是否具有助产技术服务资质是 否法 人 代 表分管领导姓名职务联 系 电 话证件申领人姓 名联系电话身份证号码签 发 人姓 名联系电话身份证号码印章管理人姓 名联系电话身份证号码印章启用时间印章终止时间出生医学证明专用章式样：出生医学证明专用章式样：出生医学证明真伪鉴定书（鉴定机构使用）新生儿姓名证件编号签发机构名称申请鉴定的户籍登记机关申请日期经办人签 字负责人签 字真伪鉴定结果载体鉴定结果： 信息核实结果： 结 论：真 假 鉴定机构（盖章） 年 月 日注：载体鉴定结果和信息核实结果一项为假，结论为假。申领出生医学证明告知书（存根）尊敬的

2、家长：（2014年第1版）出生医学证明是孩子的“人生第一证”，是依据中华人民共和国母婴保健法出具的，证明婴儿出生状态、血亲关系、申报国籍、户籍，取得公民身份号码的法定医学证明。在医务人员向您宣传出生医学证明相关政策并充分告知办证要求后，如您已清楚了解，请签字确认。医务人员签字： 新生儿母亲（父亲）签字：告 知 日 期： 年 月 日（该存根随病历一起保存）申领出生医学证明告知书尊敬的家长：（2014年第1版）出生医学证明是孩子的“人生第一证”，是依据中华人民共和国母婴保健法出具的，证明婴儿出生状态、血亲关系、申报国籍、户籍，取得公民身份号码的法定医学证明。现将相关事项告知如下：1、病历记载的新生

3、儿母亲姓名和年龄必须与其有效身份证件上的信息一致。如住院登记时提供的姓名等相关信息有误，在出院前，需提供户籍登记机关出具的证明新生儿母亲有效身份证件姓名与住院分娩登记的产妇姓名为同一人的证明材料；新生儿母亲已出院的，除前述证明材料外，还需提供有资质的鉴定机构出具的DNA亲子关系鉴定书。2、为新生儿取好姓名。新生儿姓氏原则上使用父姓或母姓，如要求使用第三方姓氏，需由新生儿母亲出具书面声明；新生儿名字必须使用国务院公布的简体汉字，不能使用繁体、异体或冷僻字。父母一方或双方是外籍人士的，新生儿姓名可用中文或外文，但必须符合拟申报户籍国家（或地区）的姓名使用规范。出生医学证明一经签发，将不予更改。3、

4、请在出院前向接生医生提供新生儿父亲有效身份信息。有效身份信息包括姓名、身份证号、住址等，并索要出生医学证明首次签发登记表，核实表中各项内容，确保准确无误。4.1、请尽量在出院前向本接生机构相关科室申领新生儿出生医学证明。申领时需提交出生医学证明首次签发登记表、新生儿父母双方有效身份证件原件和复印件。由接生机构自己办理新生儿出生医学证明的4.2、请尽量在3个月内到××机构申领出生医学证明。所需材料同第4项。由辖区指定机构统一办理新生儿出生医学证明的5、超过3个月未办理出生医学证明的，需到接生机构所在地出生医学证明管理机构（县妇幼保健院）办理。除提供第4项有关材料外，还需补充提

5、供原接生机构办证时限告知情况说明（即本告知书存根复印件）、原始病历复印件（包括住院病历首页、出院记录、分娩记录），婴儿父母关于逾期原因说明的书面材料。6、若领证人不是新生儿父母的，除提供前述有关材料外，还需提供新生儿母亲签字的委托书、领证人有效身份证件原件和复印件。出生医学证明首次签发登记表分 娩 信 息产妇姓名住院病历号新生儿性别出生时间年 月 日 时 分出生孕周周出生体重克出生身长厘米出生地点 省(区、市) 市 县(区)医疗机构名称以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。接生人员签字： 填表日期： 年 月 日新生儿姓名及其父母相关信息新生儿姓名母亲信息姓 名年 龄国 籍民 族住

6、址有效身份证件类别有效身份证件号码父亲信息姓 名年 龄国 籍民 族住 址有效身份证件类别有效身份证件号码领证人姓 名与新生儿关系有效身份证件类别有效身份证件号码以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。出生医学证明一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。领证人签字： 填表日期： 年 月 日注:1. 在首次签发登记表背面粘贴出生医学证明存根、新生儿父母有效身份证复印件等材料。2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写、所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。出生医学证明首次签发登记表（助产机构外分娩）婴儿姓名

7、、出生信息及其父母相关信息婴儿姓名（申请户籍用的大名）新生儿性别出生时间年 月 日 时 分出生孕周周出生体重克出生身长厘米出生地点 省 市 县（区） 乡（镇） 村母亲信息姓 名年 龄国 籍民 族住 址有效身份证件类别有效身份证件号码父亲信息姓 名年 龄国 籍民 族住 址有效身份证件类别有效身份证件号码领证人姓 名与新生儿关系有效身份证件类别有效身份证件号码领证人需提交的证明材料1.由婴儿父母亲笔签署的“亲子关系声明”。 2.婴儿出生情况的旁证：（1）接生人员出具的接生情况证明（同时附接生人员身份证复印件）；或（2）婴儿父母户籍所在地居民（村民）委员会出具有关情况证明。3.法定鉴定机构出具的DN

8、A亲子关系鉴定书。 4.婴儿父母的身份证、户口簿复印件。以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。出生医学证明一经签发，证件上的各项信息不应变更。领证人签字： 填表日期： 年 月 日注:1. 表中各项信息由领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应内容须由领证人签字确认。2.申领时需携带婴儿父母有效身份证件原件，非婴儿父母亲自办理的，还需提供婴儿父母签字的委托书和领证人有效身份证件原件。3.出生医学证明存根、新生儿父母有效身份证件复印件等材料由办证人员粘贴在首次签发登记表背面，与其它材料一起装订，永久保存。出生医学证明换发申请表原证编号原签发机构新生儿姓名

9、新生儿性别新生儿母亲姓 名有效身份证件类型有效身份证件号码申请换发原因原证正、副页交回情况正页 正页和副页 领证人需提供和提交的证明材料1、新生儿父母的书面申请（ ）2、原签发机构提供的签发记录复印件（ ）3、新生儿父母的有效身份证件原件和复印件（ ）4、领证人的有效身份证件原件和复印件（ ）5、新生儿母亲签署的委托书原件（ ）6、其它材料：领证人姓 名与新生儿关系有效身份证件类别有效身份证件号码以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应的法律责任。领证人签字：填表日期： 年 月 日出生医学证明补发申请表原证编号原签发机构新生儿姓名新生儿性别新生儿母亲姓 名有效身份证件类

10、型有效身份证件号码申请补发原因办理户籍登记情况已办理户籍登记 已办理户籍登记 领证人需提供和提交的证明材料1、新生儿父母的书面申请（ ）2、原签发机构提供的新生儿分娩信息及原出生医学证明存根复印件（ ）3、新生儿父母有效身份证件及户口簿原件和复印件（ ）4、当地主要报纸上登载的遗失声明（ ）5、领证人的有效身份证件原件和复印件（ ）6、新生儿母亲签署的委托书原件（ ）7、其它材料：领证人姓 名与新生儿关系有效身份证件类别有效身份证件号码以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应的法律责任。领证人签字：填表日期： 年 月 日办理出生医学证明授权委托书委托人姓名（新生儿母亲）

11、： 有效身份证件类别：有效身份证件号码： 联系电话： 受委托人姓名： 性别： 有效身份证件类别：有效身份证件号码： 联系电话： 委托人于 年 月 日在 （新生儿出生地点）分娩，特授权委托 （受委托人姓名）办理 （新生儿姓名）的出生医学证明。凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果， 委托人均予以承认。委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。委托人签字（摁指印）： 年 月 日受委托人签字（摁指印）： 年 月 日亲子关系声明 （婴儿姓名）， （性别），是 （母亲姓名）与 （父亲姓名）亲生。母亲姓名： 出生年月： 国 籍： 民 族： 现居住地： 联系电话： 父亲姓名： 出生年月

12、： 国 籍： 民 族： 现居住地： 联系电话： 婴儿出生时间： 年 月 日 时 分出生地点： 省 市 县 乡(镇) 村(街道)因 原因，未在医院分娩。由 （接生人员姓名）接生，接生人员与婴儿关系 。以上情况若不属实，愿负法律责任。母亲签名： 身份证号： 日 期： 年 月 日父亲签名： 身份证号： 日 期： 年 月 日（或监护人签名： 身份证号： ）证明人签名： 证明人与婴儿关系： 日 期： 年 月 日出生医学证明首次签发登记本序号领证日期母亲姓名新生儿姓名性别出生日期出生证编号领证人有效身份证件号码领证人签名签发人签名盖章人签名母婴保健法律证件申领计划表单位（盖章）： 年度：证件种类年度计划（

13、套）第一季度计划（套）第二季度计划（套）第三季度计划（套）第四季度计划（套）出生医学证明母婴保健技术服务执业许可证母婴保健技术考核合格证注：所有证件计划数量的单位均为“套”，请规范填写。负责人： 填表人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日母婴保健法律证件申领单申领单位（盖章）：申 领 数 量备 注出生医学证明母婴保健技术服务执业许可证母婴保健技术考核合格证负责人： 填表人： 联系电话： 申领日期： 年 月 日安徽省出生医学证明出入库登记簿 年 第 页日 期入库量出库量库存量起始编号终止编号来源/去向申领人签 名经办人签 名审核人签 名安徽省出生医学证明首次签发登记簿 年第 页序 号领 证日 期母亲姓名新生儿姓 名性别出生日期出生证编号领证人身份证号领证人签 名签发人签 名盖章人签名安徽省出生医学证明换发登记簿 年第 页序号领 证日 期母 亲姓 名新生儿姓 名性别出 生日 期原 证编 号新 证编 号换发原因领证人身份证号领证人签 名经办人