诊断学基础心电图教案

1、心心 电电 图图 诊诊 断断 西内教研室 肖珉第一节第一节 心电图基本知识心电图基本知识 心脏是血液循环的动力泵，也是能自行发生电激动的器官。 心脏每次机械性收缩之前，心肌细胞的电激动过程是触发其收缩反应的始动因素。 在激动过程中所产生的微小生物电流（心电）可经人体组织传导到体表。将测量电极放置在心脏或人体表面的一定部位，连接一个装有放大和描记装置的心电图机，即可把每一心动周期的心脏电位变化描记成连续的曲线，这就是心电图。第一节第一节 心电图基本知识心电图基本知识P波P-R段P-R间期QRS波群S-T段T波Q-T间期U波第一节第一节 心电图基本知识心电图基本知识 一、心电产生原理一、心电产生原

2、理 1. 1.心肌细胞静息电位与动作电位心肌细胞静息电位与动作电位一、心电产生原理一、心电产生原理 2. 除极与复极过程的电偶学说除极与复极过程的电偶学说第一节第一节 心电图基本知识心电图基本知识 一、心电产生原理一、心电产生原理 3.容积导电概念与体表心电位强度容积导电概念与体表心电位强度第一节第一节 心电图基本知识心电图基本知识 二、心电图导联与导联轴二、心电图导联与导联轴 人体是一个良导体，心脏活动所产生的电位变化可以人体是一个良导体，心脏活动所产生的电位变化可以传导至身体的任何部位。因此，将两个电极放置在人体表传导至身体的任何部位。因此，将两个电极放置在人体表面的任意两点，分别用导线与

3、心电图机相连接，即能记录面的任意两点，分别用导线与心电图机相连接，即能记录出心电变化的曲线。出心电变化的曲线。 但为了确定一个标准的心电图波形，以便不同病人或但为了确定一个标准的心电图波形，以便不同病人或同一病人不同时期的心电图相比较，就必须规定统一的安同一病人不同时期的心电图相比较，就必须规定统一的安放电极的位置及其与心电图机的连接线路。放电极的位置及其与心电图机的连接线路。 这种记录心电图的电路连接方式，称为心电图的导联。这种记录心电图的电路连接方式，称为心电图的导联。第一节第一节 心电图基本知识心电图基本知识 二、心电图导联与导联轴二、心电图导联与导联轴 （一）常规导联（一）常规导联 1

4、.标准导联标准导联 是双极肢体导联，反映两个肢体之间的电位差，包括、导联。第一节第一节 心电图基本知识心电图基本知识 二、心电图导联与导联轴二、心电图导联与导联轴 （一）常规导联（一）常规导联 2.加压单极肢体导联的连接方式加压单极肢体导联的连接方式标准导联和加压单极肢体导联统称为肢体导联标准导联和加压单极肢体导联统称为肢体导联第一节第一节 心电图基本知识心电图基本知识 二、心电图导联与导联轴二、心电图导联与导联轴 （一）常规导联（一）常规导联 3.胸导联的连接方式胸导联的连接方式 实际上各导联电路的选择装置都安装在心电图机内，只实际上各导联电路的选择装置都安装在心电图机内，只要把电极安置妥当

5、，导线连接正确，按动导联选择键，即要把电极安置妥当，导线连接正确，按动导联选择键，即可接通该导联的电路。可接通该导联的电路。 心电图机上的导联线一般均以固定颜色表示，心电图机上的导联线一般均以固定颜色表示，惯例是：惯例是：红色接右上肢红色接右上肢黄色接左上肢黄色接左上肢绿色接左下肢绿色接左下肢黑色接右下肢黑色接右下肢白色接胸壁各点白色接胸壁各点第一节第一节 心电图基本知识心电图基本知识 二、心电图导联与导联轴二、心电图导联与导联轴 （二）、（二）、特殊导联特殊导联1.食管导联食管导联2.心腔内导联心腔内导联3.房室束电图导联房室束电图导联4.监护导联监护导联5.动态心电图导联动态心电图导联第一

6、节第一节 心电图基本知识心电图基本知识 二、心电图导联与导联轴二、心电图导联与导联轴 （三）、（三）、导联轴导联轴额面六轴系统横面六轴系统 导联轴的用途在于它可以使我们运用几何学投影的原理来确定心电向量在各导联产生电位变化的规律。第一节第一节 心电图基本知识心电图基本知识 三、心电向量、心电向量环及其形成三、心电向量、心电向量环及其形成 （一）（一）.心电向量的概念心电向量的概念 既有大小又有方向的量，物理学上称为向量。 心肌细胞在除极与复极过程中所产生的心电位（心肌电动势），既有数量大小，又有一定方向，故称为心电向量。第一节第一节 心电图基本知识心电图基本知识 三、心电向量、心电向量环及其形

7、成三、心电向量、心电向量环及其形成 （二）（二）心电向量环概念及心电向量环的形成心电向量环概念及心电向量环的形成 瞬间综合心电向量：瞬间综合心电向量： 心电向量环：心电向量环： P P环环: QRSQRS环环: T T环环:第一节第一节 心电图基本知识心电图基本知识 三、心电向量、心电向量环及其形成三、心电向量、心电向量环及其形成 （三）（三）心电向量环的形成心电向量环的形成 1.P环环第一节第一节 心电图基本知识心电图基本知识 三、心电向量、心电向量环及其形成三、心电向量、心电向量环及其形成 （三）（三）心电向量环的形成心电向量环的形成 1.QRS环环第一节第一节 心电图基本知识心电图基本知

8、识 四、心电图与心电向量环的关系四、心电图与心电向量环的关系 第二节第二节 心电图的测量方法及正常心电图心电图的测量方法及正常心电图 一、心电图记录纸的组成一、心电图记录纸的组成二、心率的计算二、心率的计算心率（次心率（次/ /分钟）分钟）60/60/R-RR-R间距的平均值间距的平均值三、心电图各波、段、间期的测量三、心电图各波、段、间期的测量四、心电轴的测定四、心电轴的测定心电轴：心室除极过程中的全部瞬间综合向量，进一步综合而成的心电轴：心室除极过程中的全部瞬间综合向量，进一步综合而成的 总向量，称为总向量，称为QRS平均心电轴，简称心电轴，平均心电轴，简称心电轴， 借以概括借以概括 的说

9、明心室激动平均电力方向和强度。的说明心室激动平均电力方向和强度。临床心电图学所说的心电轴通常指额面临床心电图学所说的心电轴通常指额面QRS环的平均心电轴。环的平均心电轴。 以心电轴与以心电轴与导联轴正侧段所构成的夹角度数来标记。导联轴正侧段所构成的夹角度数来标记。测定方法：测定方法：1.目测法目测法 2.振幅法振幅法 3.查表法查表法-90090-180+180+120-30+30 心电轴轻至中度右偏心电轴轻至中度右偏不一定是病态，可见于垂位心，肺气肿、及轻度右室肥大。显著右偏及重度右偏显著右偏及重度右偏多为病态，可见于右心肥大、左后分支阻滞，也可见于左心室起源的室速、广泛心肌梗死等。 心电轴

10、轻度中度左偏心电轴轻度中度左偏 见于妊娠、腹水、肥胖、横位心和轻度左室大。显著左显著左偏偏见于左室肥大、左前分支传导阻滞，也可见于左室起源的室速。心电轴的临床意义心电轴的临床意义五、心电图各部分的正常范围及其变化的主要意义五、心电图各部分的正常范围及其变化的主要意义（一）（一）P P波波1.1.形态：在多数导联呈钝圆形，形态：在多数导联呈钝圆形， 可有轻微切迹，可有轻微切迹， 但双峰间距但双峰间距0.040.11s， 且双峰间距0.04s， 表示左心房肥大或心房内传导阻滞。4.4.电压：肢体导联电压：肢体导联P P波电压波电压0.250.25mVmV，胸导联胸导联0.200.20mVmV。 肢

11、体导联P波电压 0.25mV，胸导联 0.20mV， 提示右心房肥大。 P波低平一般无病理意义五、心电图各部分的正常范围及其变化的主要意义五、心电图各部分的正常范围及其变化的主要意义（二）（二）Ta波波TaTa波：是心房的复极波。波：是心房的复极波。 电压较电压较P P波显著为小，波显著为小， 方向与方向与P P波相反。波相反。 由于电位很低，时间上又与QRS波群及S-T段重叠， 故一般不易察觉。仅在房室传导阻滞、心房肥大等情况下方可见到。心动过速时Ta波可加深，致使P-R段下斜或S-T段的J点压低。五、心电图各部分的正常范围及其变化的主要意义五、心电图各部分的正常范围及其变化的主要意义（三）

12、（三）P-R间期间期 又称房室传导时间。又称房室传导时间。 代表从心房开始激动到心室激动开始的一段时间。代表从心房开始激动到心室激动开始的一段时间。 成人心率在正常范围时，成人心率在正常范围时，P-R间期为间期为0.120.20s。 P-R间期随心率及年龄而异，年龄小或心率快时间期随心率及年龄而异，年龄小或心率快时P-R间期较短，间期较短，反之则较长，老年人反之则较长，老年人P-R间期可长达间期可长达0.210.22s。 P-R间期的正常间期的正常最高值可查表。最高值可查表。（三）（三）P-R间期间期延长延长 P-R间期超过正常最高值，称间期超过正常最高值，称P-R间期延长，见于间期延长，见于

13、一度房室传导阻滞；一度房室传导阻滞；（三）（三）P-R间期间期缩短缩短 P-R间期间期0.12s，称称P-R间期缩短，见于预激综合间期缩短，见于预激综合征或房室交界性心律。征或房室交界性心律。五、心电图各部分的正常范围及其变化的主要意义五、心电图各部分的正常范围及其变化的主要意义（四（四）QRS波群波群QRS波群的命名方法波群的命名方法五、心电图各部分的正常范围及其变化的主要意义五、心电图各部分的正常范围及其变化的主要意义（四（四）QRS波群波群1.时间：正常人时间：正常人0.060.10s。 婴儿与幼童为婴儿与幼童为0.040.08s 随年龄增长逐渐接近成人。随年龄增长逐渐接近成人。 正常成

14、人，正常成人，VATV10.03s, VATV50.05s, QRS波群时间与VAT延长，见于心室肥大、心室内传导阻滞及预激综合征（四（四）QRS波群波群 2.形态与电压：形态与电压： （1）胸导联）胸导联: V V1 1、V V2 2 呈呈rS型，型， R/S1, RV11, RV52.5mV,超过此值提示左心室肥大。 V V3 3、V V4 4 呈呈RS型型, R/S接近于接近于1, 称为过渡区图形。称为过渡区图形。 心脏顺钟向及逆钟向转位的测量及其意义心脏顺钟向及逆钟向转位的测量及其意义顺钟向转位：可见于右心室肥大。逆钟向转位：可见于左心室肥大。这种转位图形亦可见于正常人。（四）（四）Q

15、RS波群波群 2.形态与电压：形态与电压： （2）肢体导联）肢体导联: aVR导联导联 : QRS波群主波向下，可波群主波向下，可Qr、rS、rSr或或QS型，型， R aVR0.5mV,超过此值常提示右心室肥大。 aVL和和 aVF导联导联: 可呈可呈qR、qRs、 Rs型，及型，及rS型，型， R aVL1.2mV， R aVF0.1mV，就应怀疑升高，就应怀疑升高， 当当UT/2时则肯定为升高。时则肯定为升高。 明显明显U波升高见于血钾过低，也可见于服用奎尼丁、洋地波升高见于血钾过低，也可见于服用奎尼丁、洋地黄、肾上腺素等药物之后。黄、肾上腺素等药物之后。 U波倒置见于高血压性心脏病或冠

16、心病心肌缺血等。波倒置见于高血压性心脏病或冠心病心肌缺血等。 第三节第三节 心房及心室肥大心房及心室肥大 心电图改变可作为诊断心房、心室肥大心电图改变可作为诊断心房、心室肥大的重要依据，但诊断作用存在一定局限性。故的重要依据，但诊断作用存在一定局限性。故心电图诊断心房、心室肥大时，需结合其它临心电图诊断心房、心室肥大时，需结合其它临床资料综合判断。床资料综合判断。一、心房肥大一、心房肥大1.右心房肥大右心房肥大 右心房肥大时，向前下的起始P波除极向量增大，时间延长，但由于其与左心房除极时间相重叠，故整个P波的时间多不延长，而主要表现为P波电压的增高。 出现如下心电图改变： P波高尖，电压波高尖

17、，电压0.25mV，在在、avFavF导联最突出；导联最突出； V1导联上，导联上，P波前部高尖，波前部高尖，IPI0.03mm.s。 IPI(起始P波指数)2.左心房肥大左心房肥大 左心房肥大时，向左后的P波终末除极向量增大，时间延长。因左房除极在后，其时间延长则整个P波增宽并形成显著双峰，其后半部电压亦可增大。 出现如下心电图改变： P波增宽，波增宽，0.11s，长呈前低后高的双峰型，长呈前低后高的双峰型， 双峰间距双峰间距0.04s,在在、avL导联较明显；导联较明显； V1导联上，导联上，Ptf0.04mm.s, 即P波终末部的负向波变深、变宽。 3. 双心房肥大双心房肥大 左房与右房

18、均发生肥大时，心电图上可见到既异常高大，又明显增宽呈双峰型的P波。 常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病、扩张型心肌病等。二、心室肥大二、心室肥大 心室肥大时，心室除极程序多无明显改变，此时最典型的变化是肥大心室除极向量的增大，并由此使双侧心室除极的综合向量发生相应的变化，表现为相应的QRS波群电压（亦可有形态）的改变。 同时由于心肌肥厚时供血的相对不足以及心内膜到心外膜距离的增大等因素的影响，可导致复极过程的改变而产生相应的ST-T改变（原发性改变与继发性改变）。1. 左心室肥大左心室肥大 正常情况下，正常情况下，左心室的位置偏于左心室的位置偏于心脏的左后下方，心脏的左后下方，且左室壁的心肌

19、明且左室壁的心肌明显厚于右心室，故显厚于右心室，故正常情况下左右两正常情况下左右两心室的综合向量表心室的综合向量表现为左室占优势的现为左室占优势的特征。当左心室肥特征。当左心室肥大时，这种优势显大时，这种优势显得更加突出。得更加突出。1.左心室肥大有以下心电图表现：(1)QRS电压改变：RV52.5mV 或RV5SV13.5（女）4.0（男）mV； R1.5mV;RavL1.2mV 或R+S2.5mV；RavF2.0mV。(2)心电轴左偏：多数不超过30。(3)QRS波群时间延长：达0.100.11s, 左室室壁激动时间（VATV5）0.05s。(4)在V5等以R波为主的导联中，S-T段下移0

20、.05mV, T波低平、双向或倒置。1左心室肥大左心室肥大 上述(1)为诊断左心室肥大的基本条件， (2) (4)为辅助条件。 基本条件在加上一项辅助条件，诊断可基本确立。 左室高电压左室高电压：仅符合(1)而无其它阳性指标。 可见于左室肥大，也可见于青年人或久经体力锻炼者。 左心室肥大伴劳损左心室肥大伴劳损：同时有左心室高电压及ST-T显著改变。 左心室肥大常见于高血压性心脏病、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄或关闭不全、冠心病、心肌病等。2. 右心室肥大右心室肥大 正常情况下，右心室壁的厚度仅为左心室壁的1/3左右，轻度右心室肥大时左室向量仍占优势，只有右心室肥大到一定程度时，才能使整个心室的综合向量指向右前方，从而使QRS波群的形态与电压发生相应改变。2. 右心室肥大右心室肥大 有以下心电图表现： (1)QRS波群电压改变：RV11.0mV 或RV1SV51.2mV；RavR0.5mV。 (2) QRS波群形态改变： V1的R/S1，V5的R/S1或R/S1； V1或V3R的QRS呈RS、rSR、R或qR型 (3)心电轴右偏：尤其是+110者。 (4) V1导联的VAT0.03s,但QRS波群时间并不延长。 (5) V1或 V3R等右胸导联S-T段下移0.05mV, T波低平、双向或倒置。2.右心室肥大右心室肥大 上述指标中，QRS波群电压增高