三类医疗器械零售经营企业申报资料模板

1、 医疗器械经营许可证申报资料XXXX眼镜2017年05月目录1、医疗器械经营企业许可申请表2、营业执照和组织机构代码证复印件3、法定代表人、企业负责人明、学历或者职称证明复印件4、质量管理人员、体外诊断试剂验收和售后服务人员、植入和介入类医疗器械经营人员明、学历或者职称证明复印件5、拟经营角膜接触镜（不含角膜塑形接触镜）的医疗器械零售企业，提供专业技术人员的明、学历或者职称证书复印件和相关职业明复印件6、组织机构与部门设置说明（含公司人员）7、经营围、经营方式说明8、经营场所、库房地址的地理位置图、平面图、房屋产权证明文件或者租赁协议（附房屋产权证明文件）复印件9、经营设施、设备目录10、经营

2、质量管理制度、工作程序（各环节相关记录表格）等文件目录(按照医疗器械经营质量管理规第八条要求建立)11、经办人授权证明医疗器械经营许可申请书企业名称： XXXX申 请 人： 朱XX联系：13XXXX8373填报日期： 年 月 日填 报 说 明1、容填写应真实、准确、完整、不得涂改。2、其它申报资料，应统一使用A4纸。3、提交材料中凡复印件须注明“与原件一致”字样，并经法定代表人或委托代理人签字认可，注明日期。医疗器械经营许可申请表企业名称营业执照注册号组织机构代码成立日期住所与营业执照住所填写一致营业期限经营场所注册资本（万元）经营方式批发零售批零兼营经营模式销售医疗器械为其他生产经营企业提供

3、贮存、配送服务库房地址联系人联系经营围零售：6822角膜接触镜（软性）与护理用液*人员情况号职务学历职称法定代表人企业负责人质量负责人联系人号联系电子企业人员情况人员总数（人）质量管理人员（人）售后服务人员（人）专业技术人员（人）经营场所和库房情况经营面积（)库房面积（)经营场所与库房条件简述经营场所条件（包括用房性质、设施设备情况等）库房条件（包括环境控制、设施设备等）本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。 法定代表人或委托代理人（签字）（企业盖章） 年月日填表说明：1.本表按照实际容填写，不涉与的可缺项。其中，企业名称、营

4、业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照容填写。2.本表经营围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码与名称填写。3.本表经营方式指批发、零售、批零兼营。组织机构与部门设置说明法定代表人（总经理）XXX质量管理部 XXX采购部 XXX销售部 XXX销售员XXX验收员XXX养护员XXX部门设置说明：一、法定代表人（总经理）职责:1、2、3、二、质量管理部职责：1、2、3、（一）验收员职责：1、2、3、（二）养护员职责：1、2、3、三、采购部职责：1、2、3、（一）采购员职责：1、2、3、四、销售部职责：1、2、3、（一）销

5、售员职责：1、2、3、公司人员性别毕业院校专业学历职称部门职务号XXX男XXX大学经济管理大专管理法定代表人、总经理320*XXX男XXX大学计算机科学与技术本科质量管理部负责人320*XXX男XXX学院信息工程与网络技术大专质量管理部验收员320*XXX女XXX学院妇产本科质量管理部养护员XXX男XXX学院医学大专采购部采购员XXX女XXX学院医学大专销售部销售员XXXX经营围、经营方式说明我公司主营 产品，主要代理 公司的 产品，因公司经营发展需要，特申请医疗器械经营围与经营方式分别为：一、经营围：6822角膜接触镜（软性）与护理用液。二、经营方式：零售。XXXX经营场所、库房地址的地理位

6、置图可以通过网上地图，搜索公司经营场所、库房地址，做出标记后打印X X X X平面图仓储面积1 xx平方米质检室面积xx平方米平方米经营面积xx平方米办公面积xx平方米经营设施、设备目录经营面积（m2）经营场所设施、设备品名型号数量备注仓库面积（m2）库房设施、设备品名型号数量备注经营质量管理制度、工作程序目录序号文件编号文件名称授权委托书兹委托同志代办 XXXX 的医疗器械经营许可证申请相关手续，代理权限包括以下第 一、二、三、四项：一、提交有关申请材料；二、更正申请材料中存在的错误；三、接收行政许可执法文书；四、领取行政许可证件。法定代表人：年 月 日附：被委托人复印件(正反面)1. 若不给自己设限，则人生中就没有限制你发挥的藩篱。2. 若不是心宽似海，哪有人生风平浪静。在纷杂的尘世里，为自己留下一片纯静的心灵空间，不管是潮起潮落，也不管是阴晴圆缺，你都可以免去浮躁，义无反顾，勇往直前，轻松自如地走好人生路上的每一步3. 花一些时间，总会看清一些事。用一些事情，总会看清一些人。有时候觉得自己像个神经病。既纠结了自己，又打扰了别人。努力过后，才知道许多事情，坚持坚持，就过来了。4. 岁月是无情的，假如你丢给它的是一片空白，它还给你的也是一片空白