国家临床重点专科评价试点工作方案-温州中心医院

1、浙江省区域专病中心建设项目骨科评分标准（征求意见稿）一、 本标准分五个部分， 总分 1000 分，其中“基础条件”占100 分，“医疗技术队伍”占120 分，“医疗服务能力与水平”占400 分，“医疗质量状况”占300 分，“科研与教学”占80 分。二、 申报浙江省区域专病骨科中心应当具备以下基本条件：1.所在医院认真落实医药卫生体制改革和公立医院改革各项任务； 2.所在医院积极开展对口支援工作，开展患者预约诊疗服务； 3.所在医院认真开展抗菌药物临床应用专项整治，并取得明显效果； 4.专科整体实力强，医疗技术水平高，医疗安全保障好。三、 标准中的相关技术指标，如无特别注明，均指评估时上一年度

2、的数据。四、 标准中部分指标内容可累积计分，但最后得分不超过标准分。五、 学科带头人是指具有高级职称、临床水平高、教学和科研组织管理能力强、能带动学科持续发展和梯队建设的专科负责人。六、 学术带头人是指在各亚专科临床水平高、教学和科研组织管理能力强、能带动各亚专科持续发展和梯队建设的高级职称人员。七、本标准中包括的人员是指人事关系或执业地点在所在医院的人员。其中聘用人员是指在本单位执业注册并履行职责 1 年以上、年工作时间 8 个月以上的人员。八、本标准中所指论文 (包括 SCI 论文、中文期刊论文等 )、科研项目或课题、科研成果等，均指临床应用方面的论文、项目、课题或成果。1序号检查内容一基

3、础条件医院专科建设发展规划发展医院有扶持专科建设的政策或1 环境 措施（ 10）医院开展优质护理服务独立单元，科室布局合理专科2 规模 床位数 （ 30）每张病床净使用面积 6 平方米标准检查方法评分标准备注分1003查相关医院文件、会议纪要等专科建设管理的组织完善得 2 分；规划合理得2 分；执材料行效果好得 1 分。2查有关资料政策、措施齐全，得 5 分；政策措施不完善或不得力，得 3 分；无明确的政策、措施或者不落实，不得分。5查有关资料全院优质护理病房数 80%得 5 分，少 10%扣 1 分，依此类推。10现场查看科室布局、就诊流程专科设置符合相关标准得 6 分；科室标识规范、清楚得

4、指示、科室标识4 分。10听取汇报，现场检查至少有 1 个护理单元，病床总数 80 张，得 6 分；每增加20 张床加 2 分，总分不超过标准分。10查医院有关文件，并实地查看6 平方米得 10 分；每减少 1 平方米，扣 5 分；少于 4平方米不得分。相关科室能够满足专科发展需现场核实，查重症医学科、麻各科医疗技术队伍整体实力强得5 分，设备设施满足需10醉科、医学影像科等的诊治能要得 5分。支撑 要力3 条件 医疗设备能满足专科开展全部（ 30）技术项目需要，具有先进性和10 听取汇报，现场核实满足需要得 5 分；医疗设备具有先进性得3 分；具有适宜性得 2分。适宜性 2标准序号检查内容检

5、查方法评分标准备注分医院对专科经费投入情况5查医院账薄、报表，核对有关评估前 5 年投入 200 万元得 5 分，每少 20 万元减 1 分；数据未专款专用的，不得分。医院对护理专科建设投入情况5查医院账薄、报表，核对有关占医院对专科总投入经费 10%，得 5 分，少 1%减 1 分，数据依此类推。科室有详细的发展规划及具体2查看资料有科室规划及具体实施计划得 1 分；计划现实合理得 0.5实施计划分；有落实的措施得 0.5 分。病区整洁，管理有序2看现场及有关资料病区整洁得 1 分；管理制度落实到位得0.5 分；各项工作合理有序得 0.5 分。依法执业，落实医疗核心制度3查看资料医疗核心制度

6、在内的规章制度健全得1 分；依法执业得科室2 分。4管理遵守诊疗技术操作规范5查看资料有诊疗技术操作规范得2 分；操作规范执行到位得 3 分。（ 30）科室有质量管理方案和风险防5查看资料有质量安全保障方案得3 分；落实情况良好得 2 分；无范预案，并组织落实方案，不得分。岗位职责明确，行业作风优良，岗位职责明确得1 分；科室文化良好得2 分；重大医疗科室人员团结协作，有良好的5查看资料项目全科参与得2 分。医德医风3序号检查内容开展优质护理服务二医疗技术队伍标准检查方法分8 查看资料120评分标准备注（1）改变护理工作模式， 实行责任制整体护理 （2 分）；开展得 2 分，未开展不得分。（2

7、）依据科室专业特点及护理工作量，合理配置护士，病房护患比不小于 0.4 ： 1 ；手术室护患平均比例2.5:1 ，护患比达标得 1 分，不达标不得分。实行弹性排班，夜班每班次大于等于 2 人得 1 分，少于 2 人不得分。（3）实施护士岗位管理（ 2 分）；实施得 2 分，未实施不得分。（ 4）后勤保障支持系统及合理的护工配置（ 2 分）。完善得 1 分，一般得 0.5 分，没有不得分。5 技术团 整体实力 队（10）10 听取汇报，查有关资料，并进行医师技术能力考核医护人员配备满足工作和发展需要，形成技术团队，处理疑难重症能力强得 5 分；各级医师能够掌握相应技术得 3 分；对中青年医师进行

8、科室核心技术的培养和锻炼得2分。学科带头人或科主任实行技术垄断的，单项否决学科6带头人 学术地位 5 听取汇报，查有关资料正高专业技术职称得 3 分；省级学术委员任职得 1 分；省级期刊任职得 1 分。4序号检查内容标准检查方法评分标准备注分7（ 15）临床能力 教学科研水平 数量学术地位 学术带头人（ 15）临床能力 教学科研水平 能够掌握代表本专业先进水平的技术得1分；具有本专业疑难病种较高的诊治能力，诊疗效果好得1 分；年主5听取汇报，查有关资料持开展新技术新业务 1 项以上得 1 分；年主持科内专科查房 30 次以上得 1 分；年应邀参加医院间疑难危重病例重大会诊次数 10 次以上得

9、1 分。评估前 5 年：主持在研省级课题 1 项以上得 3 分；中文5听取汇报核心期刊 ( 参考中文核心期刊要目总览源) 临床方向论著 2 篇得 1 分；获得省级科研成果二等奖1 项以上得1 分。3听取汇报，查有关资料有 2 个以上明确的学术带头人得 3 分， 1名得 1分。2听取汇报，查有关资料副高以上专业技术职称得1 分；省级学术委员任职得 0.5分；省级期刊任职得 0.5分。能够掌握代表本专业先进水平的技术得1分；具有本专业疑难病种的较高诊治能力，诊疗效果好得1 分；年主5听取汇报，查有关资料持开展新技术新业务 1 项以上得 1 分；年主持科内专科查房 30 次以上得 1 分；年应邀参加

10、医院间疑难危重病例重大会诊次数 5 次以上得 1 分。5听取汇报评估前 5 年：主持在研国省级课题 1 项以上得 3 分；发表临床方向论著 2 篇得 2 分；5序号检查内容数量学科8 骨干 临床能力 （ 20）教学科研水平年龄结构医师学历结构9队伍（ 15）职称结构护士年龄结构、学历结构、职称结10队伍构（ 25）标准检查方法评分标准备注分10听取汇报，查有关资料有明确的学科骨干人员，能够满足各专业方向可持续发展的需要（同时考虑床位规模），得 10 分。听取汇报，查有关资料，从事能够掌握代表其专业方向先进水平的技术得1 分；具有临床工作（出门诊、查房、病其专业方向疑难病种的较高的诊治能力， 效

11、果好得 1 分；5历讨论、手术等）情况；有技术水平持续提高的制度保障得 1 分；年主持开展新主持开展新技术新业务情况；技术新业务 1 项以上得 1 分；年主持科内专科查房平均查有关诊疗记录，被邀请参加每周一次，年应邀参加医院间疑难危重病例重大会诊次院外会诊次数数5次以上得 1分。5听取汇报主持省部级以上课题得 3 分；发表临床论著1篇得 2分。5查档案资料年龄结构合理，能满足可持续发展需要得5 分。5听取汇报，查档案资料研究生学位人员比例大于 20%，得 5 分。听取汇报，查职称证书，高级5 医师总数比例为 20%，中级医师 各级人员比例可上下浮动 20%范围，符合要求得 5 分。约占 30%

12、，初级约占 50%年龄结构合理，能满足可持续发展需要得2 分；本科学7查档案资料历人员比例大于 30%，得 2 分，每低 10%，扣 1 分，依此类推；副高级及以上职称1 人得 1 分。6标准序号检查内容检查方法分护理专业能力8查档案资料护理专科业务培训及能力10 查档案资料有专科人员培训计划并保证落5查人才培养计划及落实情况实人才进修学习情况5查看有关资料11 培养（ 20）护士培养情况10 查看有关资料三医疗服务能力与水平400评分标准备注有市级及以上课题，一项得 2 分；有二类及以上杂志期刊发表论文， 1 篇 1 分，依此类推，最高 8 分。科室有护士分层培训计划，得 2 分；落实培训计

13、划，并有记录得 3 分；培训有反馈和评价 2 分；评价方法能反映护士临床专业能力得 3 分。培养方向明确得 2 分；规划合理得 2 分；落实到位得 1 分。评估前 5 年进修人次数超过 10 人次得 5 分， 5-10 人次得 3 分，1-4 人次得 1分。（1）30%的护理人员，每年类学分满 5 分，得 5 分，每低 10%扣 1 分，依此类推。（ 2）评估前 3 年，到上级医院专业进修人次数超过 3 人次得 5 分，2 人次得 3 分，1人次得 1分。7序号检查内容整体实力强，特色突出总体12 水平（ 90）平均住院日住院患者 4 类手术比例亚专科与专科发展适应性亚专科13 建设（ 60）

14、各亚专科的技术水平和服务能力标准检查方法评分标准备注分能够独立开展常规临床技术项目（骨盆骨折内固定、髋臼骨折内固定、肱骨近端四部分骨折、多发创伤骨折的听取汇报，对病区设置进行现 救治、肘关节恐怖三联症、全髋关节置换、全膝关节置场核实。调取 2009 年以来评分 换、人工关节翻修、人工关节感染的处理、膝关节交叉50 标准中所 列技术项目病例情 韧带的重建、复杂颈椎病治疗、断肢再植与再造、脊柱况，并抽查病历，评价专科技微创手术、显微外科手术、腰椎滑移融合术）15 项内的术的总体水平和地位10 项得 30 分，缺 1 个项目扣 3 分；专业特色显著，有 1 项或 1 种以上疾病诊断、诊疗技术达到国内

15、先进地位，得20分。小于 14 天得 10 分。每增加 1 天扣 1 分，超过 20 天不得15 听取汇报，查有关资料分，每减少 1 天加 1 分。住院患者中 4 类手术比例应大于40%；得 20 分，每下降25 查有关资料2%扣 1 分；增加 2%，加 1 分。有二个亚专科设置，每个亚专科有独立科室和专业技术10 听取汇报，查有关资料队伍得满分。对医院提供 2009年以来该项病 评估复杂四肢骨折的处理、脊柱骨折治疗、骨盆髋臼固50 种的病历资料（如手术录像等）定、人工关节置换、复杂颈椎病治疗、关节镜手术的技进行抽查评价，并进行手术实 术水平，每项技术水平高得 6 分。评估各亚专科诊疗疑际操作

16、评价难病种能力 14 分。8序号检查内容技术14 特色 技术特色和先进性 （ 50）能否独立诊治本专科主要病种诊治疑难病种诊治能力 15 能力（ 120）危重症诊治能力 标准检查方法评分标准备注分对医院汇报的 5 项技术进行评估，单项技术的先进性，50听取汇报，评定其先进性在国内先进、省内领先得 6 分；单项技术的成熟度得4分。听取汇报，到病案室抽查 200940 年-2010 年骨科各病种情况进能够独立诊治临床诊疗指南中规定的病种得40 分。行核实医院报告上一年度疑难病种的收治总体情况，并介绍 1-2 个特色病例（ 20 分），医院提供 根据医院收治疑难病种总体情况以及诊疗方案合理性，疑难病

17、种由405 份反映本院最高诊疗水平的核心技术应用合理性，诊疗效果（综合好转率、死亡率、医院确定疑难病种病历（ 10 分），抽查 并发症或合并症发生率判断）等打分。另外 5 份疑难病种的病历（ 10分）医院报告上一年度危重病例的收治情况，并介绍 1-2 个特色根据医院收治危重病例总体情况，以及病例诊疗方案合病例（ 20 分），医院提供 5 份危重症病例40理性，核心技术应用合理性，诊疗效果（综合好转率、反映最高诊疗水平的危重病种由医院确定病历（ 10 分），抽查另外 5 份死亡率、并发症或合并症发生率判断）等打分。危重病种的病历（ 10 分）9标准序号检查内容检查方法评分标准备注分创新项目包括本

18、院在疾创新项目的数量10听取汇报，审查资料近 5 年均有创新项目，带动诊疗技术水平不断提高，得病诊疗方面满分；创新项目少，临床诊疗水平停滞不前，不得分。的新理念、创新16新技术、新能力方法等。（ 40）创新水平20医院汇报 2 项创新项目2 项创新项目（各 10 分）；综合其先进性和临床应用性情况，综合评价打分。创新项目的临床转化能力10查有关资料创新项目的临床转化能力强， 得 10 分。未转化为临床能力不得分。年出院患者中市外患者比例6查病案统计年出院患者中市外患者比例大于 5%得 6 分。不达标，不得分。进修医师来源情况16查进修医师统计表进修医生来源 1 个市得 4 分，每增加 1 个市

19、加 4 分辐射17能力查有关资料，调取下级医院相对多于 3 家医院进行技术帮建，并取得明显效果，得4（ 40）对其他医院技术帮建情况8关资料分。帮扶主要内容反映本院相应技术水平得4 分。受邀在学术会议上作学术报告7评估前 5 年，有 5 人次在学术会议上作学术报告得10 分，情况查有关资料人次 6 分，3人次 4 分， 2 人次以下不得分。410标准序号检查内容检查方法评分标准备注分护士在省级及以上召开的学术3查有关资料评估前 3 年，授课每人次得 2 分，大会交流每人次得2会议上授课或大会交流分，最高不超过 3 分。四医疗质量状况300合理检查10抽查 10 份病历，检查项目是否有一项次不合

20、理，扣 2 分合理评估项目：输血适应症是否明确、是否进行输血前相关检查、输血申请单填写是否规范、申请用血的医生是否具备规定的资质、输血记录是否完整、是否对有输血反合理用血10抽查 10 份输过血的患者病历， 应的病例填写输血反应汇报单并返还输血科、 一次用血、检查用血是否合理备血超过 2000ml 是否履行报批手续、 输血后是否进行评价等。具体内容按照临床输血技术规范和医疗机质量构临床用血管理办法 （试行）实施。有 1 项次不合理，18概况扣2分。（ 45）评估项目：用药适应症是否明确、预防应用抗菌素合理性、联合应用抗菌素正确性、有无药物配伍禁忌、是否合理用药15抽查 10 份病历，检查用药是

21、否 结合临床治疗效果并根据药敏实验使用抗菌素、有否重合理复用药，具体按抗菌药物临床应用指导原则判定；有一项次不合理扣 2 分。骨科大手术后规范抗凝药物治疗，有一项次不合理扣 2 分。现场调查 20 名病人（10 名看完病人满意度调查5门诊的病人、 10 名住院病人） ，满意度大于 90%得 5 分，每下降 1%扣 1 分。电话调查已出院 10 名病人11标准序号检查内容检查方法评分标准备注分抽查 10 份出院病历，了解手术、麻醉、输血、有创诊疗操作、药物临床实验、手术中特殊医尊重和维护患者的权益， 医患关5疗器械使用、医疗器械临床实1 例未履行知情同意，不得分； 1 名患者不了解相关情况系和谐

22、验前、假体植入等是否获得患扣1分。者或其代理人书面知情同意；随机抽查 5 名住院患者，了解医患沟通情况手术前后诊断符合率10查有关资料大于 95%，得 10 分。参评医院按各感染率排名打分，手术感染率及开放骨折手术感染率25查阅资料，并抽查病历核实清创内固定感染率、 I 类切口感染率、颈椎前路手术感染率、关节置换术后感染率各5 分。病区查阅资料，并抽查病历核实骨19质量盆骨折手术、骨关节炎、脊柱6 项手术的单病种质量状况各5 分，各指标2 分。每个(160) 单病种质量骨折、脊柱退变、膝关节镜、30手术的各项指标进行各参评医院排名，前 5名得 2分，髋部骨折的例数、 平均住院日、第 6-10

23、名得 1 分，第 11 名后不得分。平均住院费用、死亡率、并发症发生率诊疗效果20抽查 1 份死亡病历每个病历诊断治疗处置得当得20 分。 1 处不当扣 5 分。12标准序号检查内容检查方法评分标准备注分疑难病例讨论质量25抽查 5 次疑难病例讨论记录每个病例讨论全面，水平高，得 5 分。甲级病案率10现场查阅病历不少于20 份甲级病案率大于 90%得 10 分，每降 1%，扣 2 分；有丙级病历，不得分。出院患者随访及治疗效果评价10医院提供随访的资料并根据随建立患者随访制度，得5 分，重点病种的出院患者随访结果访名单电话核实率大于 50%,加 5 分。择期手术患者术前平均住院日10查有关资

24、料参评医院排名打分， 前 5 名得 10 分，第 6-10名得 5分，11 名后不得分。有质量改进项目得 2 分；管理工具使用正确得3 分；有应用管理工具持续改善质量10查有关资料成效（用数据说明）得2 分。有多专业合作质量改进项目额外加 3 分。预防和控制医院感染相关制度10查有关资料制度健全，落实到位，得10 分。有 1 项欠缺或 1 处不落的建立及执行情况实扣 2分。根据分级护理的原则和要求，查有关资料有护理质量评价标准得3 分，落实得5 分，有质量追溯落实护理措施，有护理质量评10持续改进得 2 分。护理质 价标准，有质量可追溯机制。20量管理 有专科护理常规，密切观察病查有关资料有专

25、科护理常规（体现本科室特色）得3 分，落实得 5（80情，专科护理措施到位，安全10分，记录规范得 2 分。分） 措施有效，记录规范。保障仪器、设备和抢救物品的5查有关资料有管理制度得 2 分，落实得 2 分，有持续质量改进得 1有效使用。分。13标准序号检查内容检查方法评分标准备注分为患者提供心理与健康指导服10查有关资料有相关资料得 2 分，方法多样性得 3 分；落实得 3 分，务和出院指导。有持续质量改进得 2 分。有配合临床路径的单病种护理查有关资料有单病种护理质量标准得3 分，落实得 5 分，有可追溯质量控制标准和流程，有可追10持续改进得 2 分，溯机制。建立护理查房、护理会诊、护

26、5查有关资料有制度得 3 分，落实得 5 分，有持续质量改进得2 分。理病例讨论制度。有护理质量与安全管理组织，10查有关资料组织健全、职责明确得5 分，落实得 3 分，有持续质量职责明确，有监管措施。改进得 2 分。有主动报告护理安全（不良）查有关资料事件与隐患信息的制度，改进10有不良事件主动上报得3 分，有根本原因分析得3 分，措施到位。有护理安全（不良）有持续质量改进得 4 分。事件成因分析及改进机制。有紧急意外情况的应急预案和10查有关资料有预案得 3 分，有培训及演练得 5 分，有持续质量改进处理流程，有培训与演练。得2分。专家出门诊情况5查有关资料每天均安排高级职称人员出门诊，所有专家每周至少出1 次门诊，得 5