检查标准医务处

1、ICU医疗质量与安全检查标准（医务处）科室： 检查部门： 检查人员： 检查时间： 得分：检查项目检查内容分值扣分标准扣分情况得分责任人ICU管理制度及落实情况20分4921有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程；医护对各项规章制度熟悉；治疗指南、操作规范符合本科室实际。4不符合要求每项扣1分有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程；患者收住、转出ICU标准符合率>90%。4符合率不达标扣4分有对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估制度；且评估率能达到100%。4抽查ICU入院患者病历，无疾病严重程度每人次扣1分有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范

2、与流程；现场检查药品及一次性耗材使用情况。4不符合要求每项扣1分有抗菌药物使用与管理规定；抗生素用药依据；应用符合适应症；长期用药患者有细菌培养和药敏检查结果支持；计算抗菌药物合理使用率。4不符合要求每项扣1分ICU资格、技术准入授权管理104931有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。1不符合要求扣1分ICU培训方案、培训计划、培训资料；有专业理论、技能操作的培训和考核，考核有记录。5不符合要求每项扣1分有护理员、保洁员相关知识培训考核，培训有记录。2无定期培训记录扣2分对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理；检查非授权医师进行高风险技术操作；检查科室对高风险技术操

3、作的培训、考核及再授权管理情况。2不符合要求每项扣1分ICU核心制度及落实，多学科协作机制42分4932有落实核心制度的相关规定与措施。1无规定及措施扣1分患者诊疗活动有主治及以上人员主持和负责。1不符合要求扣1分有多有多学科协作与支持机制；危重患者能够做到多学科联合查房；多学科协作诊疗危重患者有沟通、有效果、病程有记录。3不符合要求每项扣1分病情评估及诊疗计划5病情评估不到位、诊疗计划不合理每项扣1分知情告知：有常规治疗同意书；有放弃抢救、检查、治疗等知情同意及签字；有临时改变治疗、手术等知情同意及签字；能够对特殊患者进行有效的医患沟通；查病历检查知情同意书书写情况。5不符合要求每项扣1分三

4、级查房制度：一般患者48h内有上级医师查房，危重患者当日查房。严格落实三级医师查房制度，查房讨论、分析有记录。上级医师及时审核并签字。5不符合要求每项扣1分死亡病例讨论制度：有专用的死亡病例讨论本；死亡记录在24小时内完成；死亡病例在一周内完成讨论；记录内容完整、规范。5不符合要求每项扣1分疑难危重病例讨论制度：病危病人及时上报医务处；病程中讨论记录完整；有专用的疑难病例讨论本并及时记录，记录内容完整。5不符合要求每项扣1分值班交接班制度：值班人员具有执业资格；危重患者进行书面及床头双交接班；坚守工作岗位，无脱岗现象；有事外出未告知值班人员去向；接班本按时书写；交接班本书写规范，无漏交或漏接情

5、况；接班内容完整、规范。3不符合要求每项扣1分会诊制度：会诊人员资质符合要求；急会诊被邀人员在10分钟内到位；普通会诊在24小时内完成；会诊的结果在病历中有体现；会诊记录单内容完整、书写规范；院内大会诊到达时限、人员资质等。3不符合要求每项扣1分危急值报告制度：登记、处理并有记录5不符合要求每次扣1分ICU质量管理8分4951有科室质控小组。1无质控小组扣1分有质控小组的的工作职责、工作计划、工作记录。2缺内容每项扣1分有适用的各项规章制度，岗位职责，和相关的技术规范，操作规程、诊疗规范。2不符合要求每项扣0.5分科室能够运用质量管理工具进行质量改进。3无质量持续改进记录扣2分，未运用质量管理

6、工具扣2分ICU质量与安全指标管理12分4952有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案；科室有培训和记录。医护人员熟悉各项预案。2无预案及培训扣2分；人员不熟悉每人次扣0.5分有医疗安全不良事件报告制度；不良事件能够及时上报；不良事件有登记；科室有不良事件分析及持续改进措施。医护人员知晓不良事件上报程序；医护人员熟悉各项预案。2无不良事件登记扣0.5分；无分析及持续改进资料扣1分；人员不熟悉每人次扣0.5分科室有明确的质量与安全目标：抗菌药物临床应用相关指标；非预期24/48小时重返ICU率；VAP发生率；中心静脉导管相关性血行性感染率；导尿管相关泌尿系感染率；重症患者预期死亡率与实际死亡率；重症患者压疮发生率；各类导管管路滑脱与再插率；人工气道脱出例数。2无各项明确的质量与安全指标每项扣1分科室有落实上述指标的措施，并根据相关指标分析改进。6无落实质量与安全指标的措施扣3分；无实际落实指标情况的分析及改进记录每项扣1分。输血相关8输血符合输血适应症。2不符合，扣2分输血前