社区诊断调查问卷

1、个人问卷编号2012年宝山区居民健康调查问卷一、基本信息A1.您的出生日期（调查员注意：哪项记不清则在相应项内填-9”，请填写阳历生日）年月日A2.性别：1.男2.女A3.您的住址:宝山区街道/镇A4.您的户籍？1.与居住地址相同2 .本市外区：（ 区街道/镇）3 .外省市:A5.您的民族？1.汉族2.其他： A6.您的文化程度?1.未接受正规学校教育2.小学未毕业3 .小学毕业4.初中毕业5 .高中/中专/技校6.大专毕业7 .本科毕业8.研究生及以上A7.您目前的婚姻状况？1.未婚2.已婚8 .丧偶4.离婚9 .分居6.其他：A8.您的职业？1.农林牧渔水利业生产人员2.生产、运输设备操作

2、人员及有关人员10 商业、服务业人员4.国家机关/党群组织/企业/事业单位人员11 科研和技术人员6.在校学生12 无业、待业、家务8.离退休人员13 其他劳动者A9.您目前参加了哪种医疗保险 ？（可多选）1.城镇职-L基本医疗保险2.公费医疗3.城镇居民医疗保险4.新型农村合作医疗5.商业医疗保险6.其他：7.没参加8.不清楚A10.您是否有家族病史？（可多选）1.高血压2.糖尿病3.冠心病4.恶性肿瘤5.脑卒中6.慢性支气管炎7.精神疾病8.高血脂症9.其他：A11.您今年用于医疗预防保健支出占全年收入的比例？1. 90%二、健康状况B1.您认为您的健康状况如何？1.非常好2.好3. 一般

3、4.差5.非常差B2.您目前所患哪些疾病（可多选）1.高血压2.冠心病3.高血脂病4.恶性肿瘤5.脑卒中6.糖尿病7.精神病8.骨质疏松9.慢性支气管炎10.慢性肝炎11.白内障12.前列腺肥大13.其他疾病： 14.无任何疾病B3.您最近两周内是否因为身体不适去医疗单位就诊?1.是2.否（跳转至B4）疾病：就诊机构：总费用：自费：疾病：就诊机构：总费用：自费：疾病：就诊机构：总费用：自费：疾病： 就诊机构： 总费用： 自费： B4.您最年是否因为身体不适在医疗单位住院治疗？1.是2.否（跳转至B5）疾病：住院天数：就诊机构：总费用：自费：_疾病：住院天数：就诊机构：总费用：自费：疾病：住院天

4、数：就诊机构：总费用：自费：疾病： 住院天数：就诊机构： 总费用： 自费：B5.您最近两年是否进行过全面的健康体检？（不包括看病时的体检）1.是2.否（跳转至B8）B6.您去体检的原因？1.单位免费提供2.社区免费提供3.自我保健4.其他：B7.您所去体检的医疗机构？1.专业体检中心2.社区卫生服务中心3.二、三级医疗机构4.其他： B8.您未进行健康体检的原因？1.不知道需要体检2. /、愿意进行体检3.负担不起4.其他：宝山区居民慢性病及危险因素调查问卷三、体重及其控制C1.您目前知道您的体重值是多少吗？1.知道2.不知道C2.您最近一次测量体重的时间是？1.从未量过2.7天内3.1个月内

5、4.3个月内5.6个月内6.12个月以内7.12个月以前8.C3.您控制或减轻体重的方法有哪些,1.控制饮食3.药物（可多选）2.4.锻炼其他：四、腰围及其控制C4.您目前知道您的腰围值是多少吗？1.知道2.不知道C5.您最次测量腰围的时间是？1.从未量过4. 3个月内7. 12个月以前2.5.8.7天内6个月内 记/、清3.6.1个月内12个月以内五、血压及其控制C6.您目前知道您的血压值是多少吗？1.知道2.不知道C7.您最次测量血压的时间是？1.从未量过4. 3个月内7. 12个月以前2.5.8.7天内6个月内 记/、清3.6.1个月内12个月以内C8.您后没有被医生诊断患有局血压？1.

6、有2.没有（跳转至C11）C9.您有没有米取过措施控制自己的血压？1.有2.没有（跳转至C11）C10.您采取了什么措施来控制血压？1.按医嘱服药4.运动（可多选）2.5.有症状时服药 血压监测36控制饮食其他：C11.过去一年，您第一次去医院就医时接诊医生是否给您测量过血压？1.是2.否4.没去过医院5.记不清3有时启C12.您认为，以下哪一个是高血压的诊断标准？1. 140/90mmHg2.4. 180/110mmHg5120/80mmHg.不清楚3.6.160/100mmHg其他：C13.下列哪些是高血压高危人群的标准1.年龄55岁4.糖尿病7.不清楚?（可多选）2.用高血压家族史5.吸

7、烟8.其他：3.6.高血脂症 超重C14.高血压会引起卜列哪些并发症？（可多选）1.中风2.4.视网膜病变5.心肌梗塞 不清楚3.肾病6.其他：C15.您希望从哪些方式获得高血压防治知识？（可多选）1.报刊、电视、书籍、网络等2.就诊时向医生咨询3.4.咨询热线5.各类讲座6.社区举办主题活动其他：六、血糖及其控制C17.您目前知道您的血糖值是多少吗？1.知道2.不知道C18.您最次测量血糖的时间是？1.从未量过2.7天内3.1个月内4. 3个月内5.6个月内6.12个月以内7.12个月以前8.记小清C19.您有没有被医生诊断患有糖尿病？1.有2.没有（跳转至C22)C20.您有没有米取过措施

8、控制自己的血糖？1.有2.没有（跳转至C22)C21.您采取了什么措施来控制血糖 ？（可多选）1. 口服药2.胰岛素注射3.控制饮食4.运动5.血糖监测6.其他：C22.下列哪些是糖尿病高危人群的标准？（可多选）1.年龄40岁2.有糖尿病家族史3.高血脂4.高血压5.肥胖6.超重7.不清楚8.其他：七、血脂及其控制C23.您有没有被医生诊断为血脂异常？1.有2.没有（跳转至C26)C24.您有没有米取过措施控制自己的血血脂？1.有2.没有（跳转至C26)C25.您采取了什么措施来控制血脂 ？（可多选）1.按医嘱服药3.控制饮食4.运动5.血脂监测6.其他：八、心血管事件C26.在过去的12个月

9、里，您是否发生过心肌梗死？1.有2.没有C27.在过去的12个月里，您是否发生过脑卒中？1.有2.没有C28.您是否患有慢性阻塞性肺部疾病（如慢支、肺气肿）?1.有2.没有C29.下列哪些人群是慢性病高风险人群？（可多选）1.血压水平为 130139/8589mmHg （临界高血压）2.现在抽烟者3.空腹血糖水平为 6.14BG7.0mmol/L（空腹血糖受损）4.血清总胆固酉1水平为 5.2勺G6.2mmol/L5.男性腰围冷0cm,女性腰围刃5cm （中心性肥胖）宝山区居民控烟状况调查问卷九、吸烟情况D1.您现在吸烟吗，每天吸、不是每天吸、还是不吸?1 .是的，每天吸2.是的，但不是每天吸

10、3 .不吸（跳转至D3）D2.您平均每日 吸烟量是多少？1. 5 支2. 59支3. 1019 支4. 2029支5. 30支及以上D3.您过去吸烟吗，每天吸、不是每天吸、还是不吸?1 .是的，每天吸2.是的，但不是每天吸3 .不吸（跳转至D7）D4.您停止吸烟多长时间了？1.小于1个月2. 1个月至半年3.半年至一年4. 一年以上十、戒烟行为D5.过去您是否戒过烟？（这里的戒烟指认真考虑过要戒烟并有所行动）？1 .是2.否D6.您有没有考虑过戒烟?2 .准备在一个月内戒烟2.考虑在12个月内戒烟3 .会戒烟，但不会在 12个月内4.不想戒烟5 .不知道十一、被动吸烟情况D7.通常情况下，您每

11、周接触二手烟的天数是？1 .有，为天2.几乎没有（跳转至D9）D8.如果是，累计超过15分钟有几天？2 .有，为天2.无D9.下面哪个选项最准确地说明了您工作地点关于室内吸烟的规定?调查员注意：须读出每个答案？3 .任何地方都允许吸烟4 .仅在部分室内区域允许吸烟5 .所有室内区域都不允许吸烟6 .只在室外工作7 .不知道宝山区居民健康生活方式调查问卷十二、饮酒情况E1.过去12个月里，您喝过酒吗？1 .喝过，在过去 30天内 2.喝过，在 30天前3 .没喝过（跳转至E5）E2.过去12个月里，您饮酒的频率如何？1.每天2.5-6天/周3.3-4天/周4. 1-2天/周5.1-3天/月6.少

12、于1天/月E3.您平均饮酒酒量如何？1. 1.5 斤/月2. 1.53 斤/月3. 1斤以上/周4.半斤以上/每天E4.过去12个月里，您喝醉的频率如何?调查员注意：须读出答案供调查对象选择1 .每天或几乎每天（、天/周）2. 1-4天/周3. 1-3天/月4.低于1天/月5.从未十三、饮食情况E5.您家通常在一起就餐的人数？（包括非家庭成员）_人E6.以家庭为单位，您家最个月调味品的平均使用量是多少？ 食盐：克/月味精：克/月E7.您觉得多吃盐会影响健康吗？1.会2.不会（跳转至E9）3.不清楚E8.您觉得多吃盐会加重或引起下列哪些疾病？（可多选）1.4.7.高血压 关节炎 不清楚2.糖尿病

13、5.都无关36白内障其他E9.您最个月食用猪/牛/羊等肉类频率？1.每天2. 35天/周4. 13天/月5.不吃3.12天/周E10您取近1.4.一个月食用禽肉类食物的频率？ 每天13天/月2. 35天/周5.不吃3.12天/周E11您取近1.4.一个月食用鱼和其他水产类食物的频率？每天2. 35天/周13天/月5.不吃3.12天/周您取近1.4.E12一个月食用蔬菜的频率？ 每天13天/月2. 35天/周5.不吃3.12天/周E13您取近1.4.一个月食用水果的频率？ 每天13天/月2. 35天/周5.不吃3.12天/周E14.您最近一个月食用奶制品的频率？1.每天2. 35天/周3. 12

14、天/周4. 13天/月5.不吃E15.您知道食品营养标签吗？1.知道2.不知道E16您在购买食品时，是否会看食品包装上的食品营养标签？1.会2.不会E17.您会看食品营养标签上的哪些内容?1.含有哪些营养成分2.能量或营养成分的含量调查者：调查日期：3.营养成分对健康的作用4.其他十四、身体活动活动项目（每次持续至少10分钟）是否参加1=是；2=否累计活动情况E18.走路每周天每天小时分钟E19.骑脚踏车每周天每天小时分钟E20.跑步每周天每天小时分钟E21.其他（）每周天每天小时分钟E22.其他（）每周天每天小时分钟E23.其他（）每周天每天小时分钟9审核人员：审核日期：宝山区居民身体测量记录表您好，下面将测量您的身高、体重、腰围、血压和血糖，请您配合F1.身高 调查员注意：