新生儿破伤风疑似病例个案调查表_第1页
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文档简介

1、新生儿破伤风疑似病例个案调查表国标码口口 例编码口1.病例基本情况1.1病例户类型（1）本县（区）（2）本省（市/自治区）（3）外省1.2病例户所在地： 省县1.3现家庭住址： 省县乡村1.4患儿性别（1）男（2）女1.5出生日期：1.6出生地点 （1）县及以上医院（2）（5）其他 2. 母亲免疫与产前检查倩况2.1母亲年龄（岁）： 2.2母亲在产前是否接种过破伤风类毒素如是，接种次数（1） 1次（2） 2次2.3母亲是否接受产前检查3. 患儿发病惰况3.1患儿由谁接生3.2发病日期：_3.3患儿是否去医疗单位就诊3.4如是，初次就诊日期：_3.5就诊医疗单位级别3.6就诊时诊断(1)是乡医院

2、（3）村卫生所（1）经过培训的接生员(1)(3)(1)是(2)（4）家中是 （2）否 （3）3次及以上（4）(2)不详不详（3）不详未经培训人员（3）不详(3)其他（1）村（2）乡（3）县（4）地区（5）省（1）新生儿破伤风(2)非新生儿破伤风3.7患儿是否死于新生儿破伤风3.8周围还有类似病例发生3.9如是，例数为：(1)是(1)是(2)(2)否（3）不详4. 最后诊断：4.1患儿是否是新生儿破伤风（1）是（2）否（3）不详4.2报告人姓名4.3报告人工作所在地（1）村（2）乡（3）县（4）地区 （5）省4.4报告人报告日期：年月日4.5调查日期：年月日4.6调查人姓名：4.7调查人工作地点（1）乡（2）县（3）地区（4）省调查者单位： 调查者： 审查者：调查时间：年月日新生儿破伤风疑似病例情况调查表填报单位（签章）：年月乡/县名称（A）县区行政区 划代码（B）本月报告新生儿破伤风报告病例数（C）调查例数（D）确诊例数（E）排除例数

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